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Igiene orale domiciliare: spazzoliamo abbastanza?

La malattia parodontale, nelle sue forme più semplici (gengivite), come in quelle più gravi e aggressive (periodontite), è una malattia diffusissima, che colpisce milioni di persone, causa la perdita di milioni di denti, interagisce con gravi patologie sistemiche. “Nel mondo 760 milioni di persone hanno una parodontite grave che le espone al rischio di perdere i denti. E’ la sesta patologia più frequente dell’umanità…In Italia ogni anno si spende almeno un miliardo di euro per curare la parodontite e trattare le conseguenze che essa comporta, in primo luogo la perdita dei denti…” (1)

Ciò che dobbiamo avere sempre presente, considerandolo un ASSIOMA è che: l’accumulo di placca batterica produce gengivite (2) Ci sono poi situazioni complesse sulle quali non intendiamo addentrarci in questo breve articolo, ma quello che è chiaro è che: l’accumulo di placca batterica produce gengivite.

C’è accordo generale nel definire parodontalmente sano quel soggetto che presenti modesta infiammazione gengivale e nessuna tasca > 4millimetri (3). In accordo con tale definizione la percentuale di individui parodontalmente sani diminuisce con l’età e rappresenta circa solo il 10 % della popolazione adulta. Negli USA il 35 % dei soggetti esaminati presenta aree con perdita di attacco > 7 millimetri .

Con l’avanzare dell’età aumenta la percentuale di soggetti affetti da periodontite cronica destruente e oltre i 40 anni il 100% dei soggetti con gengivite presenta periodontite (4)

Si apre poi il complesso capitolo della “periodontal medicine”, cioè del rapporto che intercorre tra patologia parodontale e patologie sistemiche. E’ sempre più evidenziato quanto pericolosa, per la salute generale, sia la malattia parodontale. Un lavoro recente, sviluppato all’ Helsinki University Central Hospital nel 2007-2008, si basa sullo studio dei rapporti che intercorrono tra condizioni di salute parodontale, perdita di osso evidenziata nelle radiografie panoramiche e le angiografie coronariche.

Le conclusioni raggiunte dai ricercatori sono che”: in rapporto ai pazienti che non hanno stenosi significative, quelli che presentano scarsa salute parodontale, perdita di denti, infiammazione parodontale, perdita di osso, sono associati con angiografie coronariche che dimostrano un restringimento delle arterie.” (5)

Giungiamo così al cuore dell’argomento in questione: la odontoiatria ha come compito prioritario e ultimo quello di promuovere, realizzare e gestire la prevenzione. Il caposaldo della prevenzione è la comunicazione che è indispensabile per avviare il cittadino-paziente sulla via della alleanza terapeutica, che si traduce in attiva e cosciente adesione al programma di igiene orale e domiciliare e professionale impostato dallo studio, partecipato da tutta la squadra, concretizzato dall’igienista. La battaglia per una attenta adesione del cittadino-paziente al programma di prevenzione richiede preparazione specifica, ambiente specifico, messaggi specifici, ma soprattutto tempo, tempo, tempo. Ed è proprio lo svilimento di questo insieme di concetti, realizzato dalla campagna pubblicitaria di massa per “pulizia dei denti a 19 euro”, il più sbagliato e falso messaggio che si possa trasmettere alla popolazione. Far credere che un progetto finalizzato alla salute orale e globale venga concretizzato in pochi minuti di ultrasuoni (senza qui entrare nel merito di quanto tempo ci voglia anche solo per gli scaler ultrasonici, per sterilizzare, per riordinare, per formare personale qualificato ecc.) è come illudere l’utente che per far calare la pancia basta la pancera che fa sudare!

Il controllo della placca sopragengivale con l’igiene orale domiciliare e l’igiene professionale regolarmente ripetuta, si sono dimostrati in grado di risolvere e prevenire la ricorrente gengivite nei bambini, e negli adulti possono arrestare la periodontite (6)

La attività globale per realizzare un valido sostegno al paziente si traduce nei costi della terapia parodontale di supporto. I ricercatori hanno valutato questo aspetto e lo hanno comparato ai costi del rimpiazzo di denti perduti, valutando l’efficacia della terapia parodontale di supporto nella prevenzione della perdita di attacco e perdita di denti. L’incremento di costi è stato calcolato ipotizzando un orizzonte temporale di 30 anni. Le conclusioni alle quali sono giunti i ricercatori sono che: la terapia parodontale di supporto rappresenta un importante risparmio di danaro per i pazienti nel  Regno Unito ed in Spagna se si considera il costo relativamente modesto in rapporto alla riduzione della perdita di attacco.” (7)

Lo sgtrumento fondamentale per l’igiene orale domiciliare è lo spazzolino da denti. Sulle sue ipotetiche colpe si è detto di tutto, facendo così entrare di diritto questo argomento nel novero delle…leggende metropolitane!

Per esempio si continua a sostenere che un uso troppo energico dello spazzolamento determina le abrasioni gengivali. Chi mai lo ha dimostrato? (Danser et all.)hanno invece dimostrato che le abrasioni gengivali non sono influenzate dalla forza dello spazzolamento, ma sono influenzate dalla forma della parte terminale delle setole. (8) Ma non basta: “gli spazzolini duri causano meno abrasioni di quelli morbidi, con differenze tra le differenti marche per quelli morbidi e medi, ma non per quelli duri. La spiegazione potrebbe essere che gli spazzolini morbidi determinano un aumento della ritenzione di pasta dentifricia a causa della sottigliezza e dell’alto numero di filamenti. Questa pasta dentifricia, che è abrasiva, rimane così maggiormente a contatto con la superficie dentale anche a causa della maggiore flessibilità dei filamenti. I dati, comunque, sconsigliano l’uso di spazzolini duri per il potenziale effetto dannoso sui tessuti gengivali, anche se le differenze tra i diversi spazzolini hanno, in realtà, scarsa influenza clinica, poiché i dati indicano che spazzolino e dentifricio produrrebbero solo un minimo danno dentinale anche dopo molti anni di uso.” (9)

Insomma, la eziologia delle recessioni è molto più complessa di quanto non si sia ritenuto per molto tempo (e alcuni ancora lo credono). Si sommano fattori anatomici, psicologici, patologici e traumatici. E’ possibile che nessun fattore, da solo, sia in grado di condurre allo sviluppo della recessione. A causa della compartecipazione di più fattori, non necessariamente sincroni, nella eziologia delle recessioni, appare difficile spiegarle completamente e ancora più difficile prevederle.” (10)

In effetti il problema è così diffuso che ”più del 50% della popolazione ha almeno un sito con una recessione gengivale…la prevalenza delle recessioni è uguale nei pazienti con buona o cattiva igiene orale. Si ritiene che le cause delle recessioni siano multifattoriali con un tipo maggiormente associato a fattori anatomici, ed un altro tipo a fattori psicologici e patologici. …varie forme di trauma, come lo spazzolamento vigoroso, attacchi aberranti di frenuli, trauma occlusale, procedure operative, sono state ritenute giocare un ruolo nella eziologia delle recessioni gengivali.” (11)

“Lo spazzolamento orizzontale è stato spesso incriminato ma Padbury & Ash (1974) hanno comparato gli effetti dello spazzolamento orizzontale versus quello circolare e hanno dimostrato che la tecnica rotatoria causa più abrasioni.” “Brady & Woody (1977) avendo studiato i denti di 200 dentisti con il microscopio a scansione, hanno dimostrato che la forma della maggioranza delle lesioni non poteva essere spiegata con lo spazzolamento.” Continuando in questa revisione della letteratura scientifica ci rendiamo conto che: “la dimostrazione che le recessioni non dipendono da eccessivo spazzolamento si susseguono sulla base di numerose osservazioni. Per esempio è dimostrato che solo in un numero ridotto di casi le abrasioni sono in associazione con le recessioni.

O, ancora più significativo, il fatto che il 32.5% del limite apicale della perdita di tessuto (abfraction) è sottogengivale.” Dunque l’attenzione dei ricercatori si è concentrata su altri fattori: “L’occlusione sta diventando il primo fattore eziologico attualmente riportato nelle pubblicazioni scientifiche. In questo lavoro, su 309 denti con osservabili lesioni cervicali non cariose, nel 77.0 % dei casi mancava la guida canina, nel 73.5 % era presente una funzione di gruppo, nel 20.1 % erano presenti contatti prematuri sul lato bilanciante. Questo lavoro mostra come non vi sia alcuna evidenza che lo spazzolamento sia un fattore eziologico delle abrasioni e delle abfrazioni.” (12)

Tornando allo spazzolino come strumento di rimozione della placca, possiamo tranquillamente affermare che oggi disponiamo di un potente alleato per la rimozione meccanica domiciliare della placca batterica: lo spazzolino elettrico. E’ importante ribadire continuamente, al paziente, che lo spazzolino non lavora da solo lasciato sul comodino o sul lavabo ! Occorrono 4-6 minuti di uso quotidiano per ottenere un valido risultato, ma, se si usa, funziona ! (13)…In conclusione è dimostrato che l’uso dello spazzolino elettrico nella popolazione generale, specialmente il tipo con movimento oscillante-rotatorio e controrotatorio, riduce il sanguinamento gengivale e l’infiammazione, e rimuove la placca dentale con maggiore efficacia dello spazzolino manuale.” (14,15)

Lo spazzolino elettrico funziona meglio, decisamente meglio di quello manuale per alcuni motivi:

Il movimento meccanico è molto più efficace di quello ottenibile con lo spazzolino manuale

La testina piccola riesce a raggiungere anche le zone meno accessibili e consente un miglior lavoro nei punti più difficilmente accessibili

Lavora da solo, senza bisogno di apprendere tecniche manuali non sempre semplici

Non stanca il braccio e la mano di chi lo usa perché fa da solo

Dando il tempo con il segnale lanciato al momento in cui il timer ha raggiunto i 30 secondi, consente più facilmente il raggiungimento dei due minuti necessari alla detersione ottimale. Tempo che, nella realtà quotidiana, praticamente nessuno raggiunge con lo spazzolino manuale.

A questo punto sorge spontanea la domanda: ma perché si continua a insegnare lo spazzolino manuale e non si insegna a passare a quello elettrico?

Quale marca, e dunque quale tipo, di spazzolino? Fondamentalmente sul mercato ci sono più prodotti:

Oral B (prodotto dalla Braun)

Philips sonicare

Remington SFT 100

Colgate Omni actibrush

In un test sugli spazzolini elettrici il giornale “altroconsumo” (16) insiste sul concetto di acquistare i modelli più semplici: sono meno costosi e svolgono bene il loro lavoro. Naturalmente intervengono anche differenze di prezzo molto significative passando dai pochi euro del Colgate (a pile) ai quasi 200 euro del Philips. In effetti sembrerebbe che questa differenza di prezzo ritrovi anche dei validi motivi poiché una serie di articoli mostra una migliore attività antiplacca (17,18)

 

 

Bibliografia

Tonetti M “Emergenza parodontite: una patologia che colpisce milioni di persone” DentalCadmos 2016; 1: 2-3

  1. LÖE e Coll. “Experimental..” J.Period.1995;36

P.Lang “Proceedings European Workshop on Mechanical Plaque Control”   1999 Quintessence Book .

“Periodontitis is associated with angiographically verified coronary artery disease”, Buhlin K, Mantyla P, Paju S, PeltolaJS,Nieminen MS, Sinisalo J, Pussinen PJ, J. Clin. Periodontol 2011; 38: 1007-1014

Papapanou P. “Epidemiology and…” Proceedings 1o European Workshop Period. 1993”

Axelsson P.: “On the prevention…” J. Clin. Period. 1991: 18; 182-189

“The cost-effectiveness of supportive periodontal care: a global perspective”, Pennington M, Heasman P, Gaunt F, Guntsch A, Ivanovski S, Imazato S, Rajapakse S, Allen E, Flemmig T, Sanz M, Vernazza C. J. Clin: Periodontol. 2011; 38: 553-561.

M.M.Danser, M.F.Timmerman, Y.Ijzerman, H.Bulthuis, U.van der Velden, G.A.van der Weijden: “Evaluation of the incidence of gingival abrasion…” J.Clin. Periodontol. 1998; 25:701-706

Dyer D, Addy M, Newcombe RG: “Studies in vitro of abrasion by different manual toothbrush heads and a standard toothpaste.” J.Clin.Periodont. 2000; 27:99-103

R.G.Smith: “Gingival recession” J.Clin. Periodontol. 1997; 24:201-205

M.M.Kassab, R.E.Cohen: “The etiology and prevalence of gingival recession” JADA 134; february 2003: 220-225

Miller N, Penaud J, Ambrosini P, Bisson-Boutelliez C, Briancon S: “Analysis of etiologic factors and periodontal conditions involved with 309 abfractions” J Clin Periodont 2003; 30:828-832

Yacob M, Worthington HV, Deacon SA, Deery C, Walmsley AD, Robinson PG, Glenny AM. «Moderate quality evidence finds statistical benefit in oral health for powered over manual toothbrushes» EBD vol. 15 no.3 2014:77-78

  1. Sicilia, I.Arregui, M.Gallego, B.Cabezas, S.Cuesta: “Home oral hygiene revisited. Option and evidence.” Horal health & preventive dentistry vol 1 suppl 1, 2003:407-422

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Altroconsumo; dicembre 2015: 49-51

Ricci M, Marchisio O, Genovesi AM, Corega C, Bertossi D, Pardo A, Nocini PF, Rigoni G, De Sactis D: “Confronto tra la testina con tecnologia oscillante-rotante vs testina con movimento delle setole “sideto side” (sonico) nel ridurre l’infiammazione orale” Minerva Stomatologica dicembre 2013; vol 62 (suppl. n 12): 27-31

De Laurenti M, Putt M, Milleman J, Jenkins W, Wei J, Strate J: “Plaque Removal in vivo study” J. Dent. Res. (spec Iss B):2044 2008

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