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Interventi con protesi rimovibili

Schermata 2017-07-05 alle 14.30.45Esistono diverse tipologie di protesi rimovibili: Protesi totali, Overdenture, Scheletrati con ganci, Scheletrati con attacchi.

Protesi totali
Protesi totali, comunemente dette, dentiere, consentono la riabilitazione protesica in pazienti totalmente edentuli in una o entrambe le arcate. Se esistono le condizione per una “terapia implantare” la protesi rimovibile, può essere meglio accettata perchè stabilizzata.
Quali sono le condizioni che controindicano la terapia implantare? a) una condizione patologica sistemica tale da controindicare qualunque approccio chirurgico, ad esempio gravi condizioni cardiache, patologie oncologiche, importanti nefropatie, oppure patologie epatiche con debilitazione sistemica. b) condizioni di insufficiente supporto osseo in pazienti in cui sia controindicato un intervento chirurgico più importante come ‘’sinus lifting‘’ oppure l’aumento verticale di cresta. c) esistono infine alcuni farmaci, ad esempio i bifosfonati, utilizzati per il trattamento dell’osteoporosi, che possono rappresentare una controindicazione per tutte le chirurgie ossee nel cavo orale, dunque anche l’inserimento di impianti endossei in titanio. In tutti questi casi la protesi totale rappresenta una economica alternativa.
Se si tratta dell’arcata superiore, la protesi rimovibile deve essere estesa a tutto il palato (fino all’inizio di quella parte detta ‘’Palato Molle’’). In fase iniziale la gestione può essere fastidiosa, ma solo così è possibile ottenere una buona stabilità dell’apparecchio.
Anche nelle protesi mobili rimovibili inferiori è necessario ampliare al massimo la superficie dell’apparecchio, ma spesso, per i limiti anatomici della mandibola, in particolare in caso di preesistenti riassorbimenti importanti della cresta ossea, non si riesce a ottenere una valida ritenzione. In queste condizioni solo l’utilizzo di pomate adesive può aiutare a ottenere stabilità durante la funzione masticatoria.
Il riassorbimento crestale, generato dalla compressione della gengiva e dell’osso sottostante, è uno dei problemi principali di queste riabilitazioni. Per compensare la perdita di aderenza della protesi, è necessario fare ribasature periodiche. Nel lungo periodo il riassorbimento osseo, che può arrivare ad 1-1,2 mm l’anno, può creare seri problemi anche su protesi ben concepite: in caso di creste interamente riassorbite, la stabilità risulta estremamente difficile anche con apparecchi ribasati con la dovuta frequenza.

Overdenture su impianti o denti naturali
Meno disagevoli e più stabili sono le protesi rimovibili ancorate su “attacchi a sfera” o su “barre” posizionate su impianti osteointegrati: queste vengono definite Overdenture. Le Overdenture possono essere anche realizzate utilizzando le radici di denti naturali, trattati endodonticamente (devitalizzate), su cui vengono inseriti degli attacchi a sfera.
Le Overdenture permettono di ridurre al minimo l’ingombro sul palato e di stabilizzare dette protesi rimovibili, sia che si tratti di protesi superiori che inferiori. Impianti endossei nell’arcata edentula o, se necessario, in entrambe le arcate , consentono, per mezzo di barre collegate ai diversi impianti oppure attraverso attacchi a sfera, a cui corrispondono, inseriti nella protesi, delle cappe in “teflon”, la stabilizzazione di queste protesi rimovibili, rendendo non più necessarie le pomate adesive.
La soddisfazione del paziente in tutti i lavori pubblicati sulla letteratura internazionale, risulta nettamente migliore nelle Overdenture, rispetto alle protesi tradizionali.
Gli attacchi a sfera, che sono più facilmente detergibili da parte del paziente e meno ingombranti, facilitano la realizzazione della protesi rimovibile sovrastante. La durata ed efficacia dei sistemi su barre è comunque sovrapponibile, in letteratura, a quella su attacchi a sfera, mentre gli attacchi sferici risultano migliori sul piano della facilità di detersione e di mantenimento igienico.
Entrambe le tipologie di ancoraggio, consentono di realizzare delle protesi rimovibili stabili, con un ottimo risultato sia estetico sia funzionale, anche in casi con riassorbimento importanti della cresta ossea. In particolare è importante ricordare come la presenza di impianti endossei osteointegrati, limita il riassorbimento, non solo perché riduce la compressione ed il carico di masticazione sulla cresta, ma anche perché la presenza degli impianti svolge una funzione trofica positiva che aiuta nella conservazione dell’osso perimplantare. Le protesi supportate da impianti hanno anche dimostrato un miglioramento della forza muscolare e della capacità masticatoria dei pazienti.
Non possiamo non concludere questa rapida panoramica sulle Overdenture, senza ricordare le condizioni minime per una durata di lungo periodo. In primo luogo la detersione quotidiana e corretta con spazzolino elettrico del sistema impianto-attacco. In secondo luogo l’eliminazione del fumo che, oltre costituire un elemento importante di rischio di tumori del cavo orale, interferisce localmente con i sistemi di difesa predisposti dal sistema immunitario, predisponendo a perimplantiti anche in situazioni di buona igiene.
In terzo luogo è necessario che il paziente si sottoponga a regolari visite periodiche ogni sei mesi per valutare eventuali ritocchi della protesi e procedere alla periodica sostituzione dei teflon.

Scheletrati con ganci o con attacchi
Gli Scheletrati con ganci vengono utilizzati nelle edentulie parziali. Se il paziente ha ancora elementi dentari in buon stato di salute, è possibile costruire delle protesi parziali, ancorate ai denti superstiti, al fine di sostituire quelli mancanti, recuperando la funzione masticatoria.
A parte alcuni problemi di carattere estetico, collegati alla visibilità dei ganci, gli Scheletrati funzionano, a condizione che i denti su cui agiscono i ganci ritentivi siano assolutamente stabili e non compromessi dal punto di vista parodontale.
In caso contrario esiste un alto rischio di una loro perdita precoce, che impone una modifica talvolta radicale dell’apparecchio e, in mancanza di elementi alternativi su cui posizionare i ganci, il rifacimento ex novo della protesi.
Gli Scheletrati con attacchi di precisione posssono rappresentare un alternativa.
In caso di edentulie parziali è possibile ricoprire con corone in ceramica i denti naturali superstiti ponendo degli attacchi di precisione, sui quali va ad ancorarsi lo scheletrato. Si realizza così una protesi mista, o più correttamente ’’combinata’’, poiché è costituita da una parte mobile, lo scheletrato, e una fissa, le corone in ceramica.
Queste tipologie di protesi parziale rappresentano una buona soluzione, sia dal punto di vista estetico sia funzionale: hanno però alcuni limiti. Intanto per quel che riguarda la componente di protesi fissa, è necessario limare, spesso anche trattare endonticamente (devitalizzare) i denti che dovranno essere ricoperti dalle corone in ceramica.
Inoltre gli elementi in ceramica, in cui sono collocati gli attacchi di precisione, dovranno essere in ottime condizioni. Benché solidarizzati col resto dell’arcata, per questi elementi, esiste sempre un rischio importante di frattura o di scementazione, a causa del carico dovuto allo scheletrato che agisce come una leva.
Al significativo costo finanziario di una terapia più complessa, si somma dunque l’importante costo biologico dovuto al trattamento dei denti da ricoprire, associato a un discreto rischio di problemi successivi.
In entrambe le soluzioni terapeutiche, scheletrato con ganci o con attacchi, l’igiene quotidiana e professionale sono degli elementi determinanti, per la conservazione dei denti superstiti e per la durata del dispositivo protesico realizzato.
Ad esse vanno aggiunte delle ribasature periodiche della componente in resina della protesi, ove si siano verificati dei riassorbimenti.
Un protocollo rigoroso di controlli periodici riduce il rischio che i denti di ancoraggio siano eccessivamente sollecitati a causa di bracci di leva che potrebbero portare alla loro frattura o mobilizzazione per perdita di supporto osseo.

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