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Disordini maligni del cavo orale: quale evidenza per la diagnosi

PastedGraphic-2La American Cancer Society ha stimato che nel 2017 ci sono stati 49.670 nuovi casi di cancro della cavità orale e dell’orofaringe con 9.700 decessi per questo tumore. Più dell’80% di questi tumori sono carcinomi squamocellulari della cavità orale e dell’orofaringe. In particolare, 32.670 nuovi casi e 6.650 decessi per carcinoma del cavo orale. L’età media alla diagnosi è 63 anni e più del 97% dei soggetti colpiti ha più di 35 anni. Gli indici di incidenza e la mortalità sono più del doppio nei maschi rispetto alle femmine. Negli Stati Uniti la sopravvivenza a 5 anni è pari al 64.3%. La sopravvivenza dipende dallo stadio in cui viene diagnosticato il tumore: se la diagnosi avviene negli stadi iniziali la sopravvivenza a 5 anni è pari a 83.7% e, invece, se il tumore è diagnosticato tardivamente la percentuale di sopravvivenza a 5 anni scende a 64.2% (stadio 3) e 38.5% (stadio 4). Nel 2017, negli Stati Uniti, circa il 70% di tutti i nuovi casi di tumori del cavo orale e dell’orofaringe sono diagnosticati in stadio avanzato e ciò va a sottolineare l’importanza della prevenzione e della diagnosi precoce.

Compito dell’odontoiatra è eseguire l’esame obiettivo del cavo orale che prevede l’ispezione e la palpazione dei tessuti intra e extra orali, oltre a un’accurata anamnesi. L’obiettivo principale di questa visita è identificare qualsiasi tipo di alterazione delle mucose. Di eseguito elenchiamo alcune importanti considerazioni relative all’esame obiettivo delle mucose:

– le alterazioni delle mucose si presentano spesso come leucoplachia, eritroplachia, eritroleucoplachia;

– generalmente, una biopsia prelevata da una eritroplachia o da una lesione ulcerata evidenzia un carcinoma o una diplasia di grado moderato o severo;

– non tutti i campioni bioptici di leucoplachia mostrano aspetti istologici di displasia epiteliale;

– la progressione clinica e istopatologica di una leucoplachia nel tempo non da informazioni relative alla sua trasformazione e alla velocità di trasformazione;

– nella mucosa clinicamente sana può essere presente displasia;

– il cancro orale non necessariamente insorge da una singola cellula ma può originare da cellule diverse in una stessa area (campo di cancerizzazione) con la formazione di numerose lesioni satelliti.

Nonostante l’importanza dell’esame obiettivo delle mucose orali in tutti gli adulti che si sottopongono a una visita odontoiatrica, a volte questo esame da solo può non aiutare a discriminare tra lesioni sospette e innocue. Per questo motivo si è voluto indagare se i test e gli strumenti presenti sul mercato possano essere d’aiuto nell’intercettazione dei disordini potenzialmente maligni.

L’indagine è stata condotta da un pannello di esperti convocato dal Council on Scientific Affairs dell’American Dental Association (ADA) e dal Center for Evidence-Based Dentistry. Questo pannello di esperti ha condotto una revisione sistematica e ha formulato delle raccomandazioni cliniche per istruire gli odontoiatri sui potenziali strumenti da impiegare di routine nella diagnosi precoce delle lesioni del cavo orale, comprese le lesioni potenzialmente maligne.

Di seguito elenchiamo i potenziali strumenti presi in considerazioni per la diagnosi precoce. Volutamente è stato escluso il prelievo bioetico:

– test citologici (es. OralCDx, OralCyte, ClearPrep OC);

– autofluorescenza (es. VELscope, OralID);

– riflettanza dei tessuti (es. ViziLiti, Microlux);

– colorazioni vitali (es. Blu di toluidina);

– test salivari (es. OraRisk, SaliMark, OraMark, MOP screening genetico del cancro orale);

– altri strumenti (es. Identafi)

Gli autori hanno condotto una ricerca sistematica della letteratura in Medline e Embase impiegando Ovid e il Cochran Central Register of Controlled Trials per identificare sia gli studi controllati e randomizzati che gli studi di accuratezza dei test diagnostici. Gli autori hanno impiegato il Grading of Reccommendations Assessment, Development and Evaluation per valutare la certezza dell’evidenza e passare dall’evidenza alle decisioni cliniche.

Evidence-based clinical practice guideline for the evaluation of potentially malignant disorders in the oral cavity. A report of the American Dental Association. JADA 2017: 148(10): 712-727.

RISULTATI

Gli autori hanno formulato una regola di buona pratica clinica e sei raccomandazioni cliniche in cui non si evidenziano test o strumenti sufficientemente accurati da essere impiegati di routine nella diagnosi precoce delle lesioni del cavo orale. In tutti i pazienti è necessario eseguire sempre l’esame obiettivo del cavo orale. Nei pazienti che presentano lesioni sospette, la raccomandazione clinica più importante rimane l’esecuzione immediata di una biopsia o l’invio immediato a uno specialista. In casi eccezionali, quando ad esempio il paziente rifiuta il prelievo bioptico, gli esperti suggeriscono di eseguire un prelievo citologico per iniziare il percorso diagnostico, in attesa di eseguire la biopsia. Quest’ultima è una raccomandazione condizionale, con evidenza di bassa qualità.

La biopsia rimane il gold standard nella diagnosi delle lesioni potenzialmente maligne e del cancro della bocca.

Nella tabella 3 vengono riportate lE regolE di buona pratica clinica e le sei raccomandazioni cliniche.

Evidence-based clinical practice guideline for the evaluation of potentially malignant disorders in the oral cavity. A report of the American Dental Association. JADA 2017: 148(10): 712-727.

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