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Herpes virus: un aggiornamento dedicato all’odontoiatria

beautiful-young-woman-covering-her-mouth-with-hand-isolated_1301-4025Le manifestazioni cliniche e le patologie correlate ai singoli virus erpetici sono tra loro molto diverse. Le terapie convenzionali portano a una riduzione della sintomatologia ma non sono in grado di curare l’infezione latente. 

Gli Herpes Virus umani (Herpesviridae) sono una grande famiglia di virus a DNA diffusi in tutta la popolazione e caratterizzati da un lungo periodo di latenza dopo l’infezione primaria.

Dal punto di vista classificativo, gli Herpes Virus vengono divisi in tre sottofamiglie: Alpha-, Beta-, Gammaherpesvirinae.

Alphaherpesvirinae include Herpes Simplex Virus tipo 1 (HSV-1), Herpes Simplex Virus tipo 2 (HSV-2) e Virus della Varicella Zoster (VZV o HHV-3).

Betaherpesvirinae include Citomegalovirus (CMV o HHV-5), Herpesvirus 6 (HHV-6) e Herpesvirus 7 (HHV-7).

Gammaherpesvirinae comprende Epstein-Barr Virus (EBV o HHV-4) e Herpesvirus associato al Sarcoma di Kaposi (KSHV) conosciuto anche come Herpesvirus 8. (HHV-8)

Le manifestazioni cliniche e le patologie correlate ai singoli virus erpetici sono tra loro molto diverse. Diverse sono anche le manifestazioni cliniche dell’infezione primaria rispetto alle ricorrenze. In genere, nei pazienti immunocompromessi gli herpesvirus possono causare gravi patologie anche fatali, mentre nei soggetti immunocompetenti le manifestazioni sono nella maggior parte dei casi reversibili.

HSV-1 e HSV-2 sono responsabili di patologie muco-cutanee (herpes labiale, herpes genitale), oltre che di encefalite, cheratite e gravi patologie neonatali. L’infezione primaria di HSV-1 e HSV-2 è spesso asintomatica.

HSV-1 causa, nella maggior parte dei casi, infezioni al cavo orale, oculari e faciali, mentre HSV-2 colpisce prevalentemente i genitali e la cute della parte inferiore del corpo.

L’infezione primaria da HSV-1 si manifesta con un quadro clinico definito “gengivostomatite erpetica primaria” e si manifesta prevalentemente nei bambini al di sotto dei 5 anni anche se può colpire adolescenti e adulti.

Si stima che quasi il 90% della popolazione mondiale sia HSV-1 sieropsitiva a 35 anni e che, circa la metà di questi individui, soffra delle manifestazioni secondarie o ricorrenti definite “febbre del labbro” o herpes labiale. Questa patologia è equamente distribuita tra maschi e femmine, in tutte le razze, in tutte le aree geografiche e in tutte le stagioni.

Il contagio può avvenire per contatto diretto o attraverso la saliva da un soggetto sintomatico o asintomatico. Una volta contratta l’infezione, HSV-1 potrà manifestarsi periodicamente nel corso della vita come “herpes labiale”.

La gengivostomatite erpetica primaria esordisce con febbre seguita da infiammazione della mucosa orale e periodale e dalla rapida eruzione di lesioni vescicolo-bollose e ulcerate molto dolorose localizzate alle gengive, alle mucose orali, al palato ma anche alle labbra e alla cute periorale. Le ulcere possono raggiungere i 2-5 mm di diametro e guariscono in 2-3 settimane. Oltre alla febbre prodromica, altri sintomi sono anoressia, irritabilità e linfoadenopatia nelle regioni cervicale e sottomandibolare.

La diagnosi di gengivostomatite erpetica primaria è solitamente clinica e si basa sul riscontro delle ulcere orali e periorali. Comunque, la diagnosi può essere confermata con l’immunofluorescenza diretta eseguita sul fluido delle vescicole o sullo scraping della superficie dell’ulcera. Può essere utilizzato anche lo striscio Tzanck che conferma la presenza del virus nelle lesioni ma non distingue HSV-1 dagli altri herpesvirus.

La terapia consiste innanzitutto nel mantenere una buona idratazione. Il dolore può essere controllato con antidolorifici e sciacqui. Nei pazienti immunocompetenti con intenso dolore, che non riescono ad assumere liquidi, è indicato somministrare acyclovir per via orale entro 96 ore dalla comparsa dei sintomi. Nei pazienti immunocompromessi è indicata la somministrazione di acyclovir per via endovenosa e, in caso di resistenza, foscanet da 80 a 120 mg per Kg al giorno.

L’herpes labiale colpisce prevalentemente le labbra e la regione periorale anche se le lesioni possono manifestarsi in altre parti del viso. In seguito alla prima infezione, il virus rimane latente nel gangli dei nervi sensitivi e principalmente nel ganglio del trigemino. Stimoli interni o esterni come immunosoppressione, stress, ciclo mestruale, febbre, esposizione prolungata al sole, possono causare la riattivazione del virus e la migrazione alla cute o alla mucosa periorale dando luogo alla manifestazione clinica dell’infezione erpetica secondaria o ricorrente. I sintomi prodromici sono sensazione di bruciore, formicolio e gonfiore nella sede dove comparirà la lesione. Successivamente compaiono le vescicole che evolveranno in ulcere e alla comparsa di croste entro 72-96 ore. La frequenza delle ricorrenze varia enormemente, da un episodio al mese in alcuni pazienti, a un episodio all’anno in altri. Anche se guarisce spontaneamente, l’herpes labiale causa dolore, problemi estetici, discomfort e interferire con la qualità della vita soprattutto in pazienti che vanno incontro a numerose ricorrenze.

La terapia convenzionale prevede l’impiego di acyclovir e dei suoi correlati come penciclovir, valacyclovir, famciclovir. Acyclovir può essere assunto per via topica (crema), per via orale (compresse) o per via endovenosa (fiale). Questi agenti portano a una riduzione della sintomatologia ma non curano l’infezione latente. Inoltre, riducono sono parzialmente il tempo di guarigione delle lesioni e non hanno alcun effetto sulla frequenza delle ricorrenze. Altri limiti di questi farmaci sono la loro emivita relativamente breve, la necessità di frequenti applicazioni, il rischio di nefrotossicità se assunti per via sistemica e la comparsa di ceppi HSV resistenti. Un’alternativa ai farmaci antivirali è rappresentata dall’impiego del laser.

VZV è l’agente eziologico della varicella (infezione primaria); le manifestazioni secondarie vengono chiamate “herpes zoster” o “fuoco di Sant’Antonio”. VZV colpisce una larga parte di popolazione e sia soggetti immunodepressi che soggetti immunocompetenti. Negli stati Uniti, dopo l’introduzione del vaccino, l’incidenza della varicella è scesa drasticamente e, conseguentemente, anche il rischio di sviluppare herpes zoster. L’impiego del vaccino, porterà a una continua diminuzione della prevalenza di questa infezione.

CMV rappresenta l’infezione congenita più diffusa nei paesi sviluppati. L’infezione primaria da CMV si presenta sintomatica nel 15% dei casi, con quadro clinico severo. Nel rimanente 85% dei casi è asintomatica alla nascita ma il 15% di questi neonati va incontro a perdita dell’udito nei successivi 5-6 anni.

Le ricorrenze da HHV-6 e HHV-7 si manifestano solitamente nei pazienti trapiantati e sembrano essere responsabili di gravi complicanze post-trapianto come l’encefalite e la polmonite interstiziale.

EBV è l’agente eziologico della mononucleosi infettiva ed è strettamente correlato a patologie maligne come il carcinoma nasofaringeo, il linfoma di Burkitt, il linfoma di Hodgkin, il carcinoma gastrico e i disordini linfoproliferativi post-trapianto.

HHV-8 è associato al sarcoma di Kaposi e a due disordini linfoproliferativi, il linfoma a effusione primaria e la malattia multicentrica di Castleman, che colpiscono principalmente individui con AIDS.

 

Bibliografia

C.L. Poole and S.H. James. Antiviral Therapies for Herpesviruses: Current Agents and New Directions. Clinical Therapeutics 2018; 40(8): 1282-1298

S.A. Al-Maweri, B. Kalakonda, N.A. AlAizari, W.A. Al-Soneidar,  S.Ashraf, S. Abdulrab, E.S. Al-Mawri. Efficacy of low-level laser therapy in management of recurrent herpes labialis: a systematic review. Lasers in Medical Science 2018; 33:1423–1430

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