Clinica&Ricerca

Lo sviluppo di carie secondaria nei restauri in composito

Le resine composite sono attualmente il materiale quasi esclusivo per il restauro diretto degli elementi dentali posteriori e anteriori e le tecniche adesive ai tessuti dentali hanno permesso questo risultato.

Parlare di amalgama d’argento è ormai anacronistico, nonostante sia stato un materiale che ha riabilitato/restaurato – e in maniera egregia – i settori posteriori. I dibattiti, veri o presunti, sulla sua tossicità e soprattutto gli evidenti limiti dal punto di vista estetico, hanno permesso alle resine composite di divenire il materiale di scelta primaria per la restaurativa.

A distanza dall’introduzione, come procedura clinica, delle resine composite come materiale da restauro, si possono ritrovare in letteratura numerosi studi che confrontano aspetti che vanno oltre la semplice osservazione: le resine composite sono più gradevoli esteticamente rispetto all’amalgama d’argento. E ci sono ad esempio lavori condotti in maniera trasversale che confrontano la longevità dei restauri in amalgama d’argento con quelli in resina composita.

Le resine composite sono materiali che presentano, ancora oggi, dei problemi e dei limiti e non si possono ancora definire come materiale da restauro ideale.

I principali problemi si evidenziano a livello delle caratteristiche di superficie, per altro influenzate in maniera importante dalla manipolazione da parte dell’operatore, e dall’integrità marginale nel tempo dell’interfaccia tra i tessuti – condizionati con il sistema adesivo – e il restauro in composito stesso.

L’ultrastruttura derivante dalla composizione chimica delle resine composite non è stabile nel tempo e tende, soprattutto in condizioni di non ideale igiene orale domiciliare, a subire importanti modifiche peggiorative.

Lo sviluppo di carie intorno a un restauro è una complicanza clinica frequente e di non facile gestione, in primo luogo perché pone il clinico di fronte alla scelta se riparare il restauro in situ, rimuovendo il tessuto non più integro, oppure optare per la sua sostituzione in toto.

L’introduzione delle resine composite nel restauro dei settori posteriori ha prodotto una serie notevole di valutazioni cliniche e pubblicazioni scientifiche sul fatto che la sopravvivenza del restauro adesivo sia comparabile a quello del restauro non adesivo in amalgama d’argento.

Ancora, non solo è stata cercata una risposta in termini di sopravvivenza totale dei restauri a lungo termine ma si è anche cercato di intercettare i motivi per i quali una sistematica funziona meglio – a lungo termine- rispetto all’altra; nella fattispecie il discriminante era la maggior suscettibilità del restauro a frattura oppure allo sviluppo di carie secondaria.

Bernardo et al in uno studio randomizzato con gruppo di controllo “RCT” hanno reclutato un campione di oltre 1700 restauri posteriori suddivisi, in misura praticamente speculare in considerazione del numero dei campioni presi in esame, in una metà realizzati con resina composita e tecniche adesive e una seconda metà in amalgama d’argento con valutazione longitudinale e follow-up finale di 7 anni.

Il drop-out complessivo dei campioni è stato del 10% e la sopravvivenza a 7 anni dei restauri in amalgama d’argento è stato del 94.4% (con un fallimento annuo compreso tra 0.16 e 2.83 ) mentre quello di quelli in resina composita dell’85.5% (con un fallimento annuo compreso tra 0.94 e 9.43 ).

Lo sviluppo di carie secondaria è considerata dagli autori come principale causa di fallimento per entrambi i materiali, ma il rischio di sviluppare questa complicanza è stato quantificato in 3,5  volte maggiore per i restauri posteriori in composito rispetto a quelli in amalgama d’argento.

Gli autori riportano che non esistono differenze significative, dal punto di vista statistico, tra i due materiali riguardo il rischio di frattura.

Mannocci (et al) hanno considerato in uno studio clinico randomizzato con gruppo di controllo “RCT” 109 restauri in resina composita e perno in fibra di vetro e 107 restauri in amalgama d’argento con un significato – per entrambe le sistematiche – di restauro post-endodontico.

Il follow up è stato condotto a 1, 3, 5 anni e dallo studio emerge che il restauro in amalgama d’argento espone maggiormente al rischio di frattura rispetto a quello in composito e perno in fibre (p=0.029) ma mentre la complicanza dello sviluppo di carie secondaria aveva per l’amalgama d’argento un’incidenza trascurabile (da un valore 0 a un anno a un valore 3 a cinque anni) lo sviluppo di carie secondaria intorno al restauro in resina composita era particolarmente rilevante.

Nello specifico l’entità di differenza di comparsa della complicanza della carie secondaria a favore del restauro in composito è significativa dal punto di vista statistico (p=0.047) e tendeva ad aumentare di incidenza nel percorso longitudinale dello studio passando da un valore di 1.8 all’osservazione a un anno a un valore pari a 10.3 a cinque anni.

Una revisione sistematica condotta da Rasines Alcaraz et al. per Cochrane Library confronta sopravvivenza e la comparsa di complicanze di restauri posteriori eseguiti in resina composita rispetto a quelli in amalgama d’argento.

Da “Cochrane database of systematic review” sono stati selezionati studi clinici

(sia gruppo-controllo, sia splith-mouth ) sul tema e che presentavano un follow-up non inferiore a 3 anni.

La selezione rigorosa ha permesso di includere nello studio (da un ampio gruppo di pubblicazioni) 7 lavori scientifici (2 studi gruppo-controllo e 5 studi splith-mouth) giudicati abili alla revisione nonostante l’intercettazione di alcuni “bias” al loro interno.

Alla fine sono stati presi in considerazione 3.265 restauri in resina composita e 1.935 restauri in amalgama d’argento confrontati tra loro rispetto agli outcome sopravvivenza complessiva, sviluppo di carie secondaria e rischio di frattura.

I restauri posteriori in resina composita evidenziano maggior fallimento complessivo rispetto agli omologhi in amalgama d’argento con rischio relativo “R.R” pari a 1.89 e ristretto intervallo di confidenza “C.I 95%” (1.52-2.35).

In merito allo sviluppo di carie secondaria i restauri in composito si presentavano più suscettibili rispetto all’amalgama con rischio relativo “R.R” 2.14 e sempre un ridotto intervallo di confidenza “C.I 95%” ( 1.67-2.74 ).

Il valore di “R.R” di 2.14 è di tutto rispetto e sottintende che i restauri in resina composita hanno un rischio doppio rispetto a quelli in amalgama d’argento nello sviluppo di carie secondaria.

Nessuna differenza se l’outcome considerato è il rischio di frattura del restauro dove, invece, le resine composite hanno un effetto protettivo nello sviluppo di questa complicanza rispetto all’amalgama d’argento, come si evince dal dato di rischio relativo “R.R” pari a 0.87 e ristretto intervallo di confidenza “C.I 95%” (0.46-1.64).

Una considerazione importante che si evince dallo studio di Mannocci (et al 2) citato precedentemente, così come dallo studio di Wilson (et al  4), è che la complicanza dello sviluppo di carie secondaria nei restauri in resina composita non si manifesta mai precocemente ma sempre dopo almeno un anno di osservazione dei campioni all’interno dello studio clinico.

In conclusione, da questa disamina è possibile affermare che a oggi i restauri in resina composita presentano un maggior rischio di sviluppo di carie secondaria rispetto a quelli in amalgama d’argento e che questa rappresenta la principale complicanza di questi materiali manipolati con tecniche adesive ai tessuti dentali.

BIBLIOGRAFIA

1) Bernardo M. Luis H., Martin MD., Leroux BG., Rue T., Leitao J. DeRouen TA.

“Survival and reason for failure of amalgam versus composite posterior restorations placed in randomized clinical trial” J. Am. Dent. Assoc. 2007;138:775-783

2) Mannocci F., Qualtrough AJ., Worthington HV., Watson TF., Pitt Ford TR. “Randomized clinical comparison of endodontically treated teeth restored with amalgam or with fiber posts and resin composite: five-year results”

Oper. Dent. 2005 ; 30 : 9-15

3) Rasines Alcaraz MG., Veitz-Keenan A., Sahrmann P., Schmidlin PR., Davis D., Iheozor-Ejiofor Z. “Direct composite resin fillings versus amalgam fillings for permanent or adult posterior teeth”

Cochrane Database Syst Rev. 2014 Mar 31;(3):CD005620.

4) Wilson MA, Cowan AJ, Randall RC, Crisp RJ, Wilson NH.

“A practice-based, randomized, controlled clinical trial of a new resin composite restorative: one-year results”

Oper Dent. 2002 ;27 :423-9.

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