Clinica&Ricerca

Attorno agli impianti è necessaria una banda di gengiva aderente

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È una questione sulla quale si dibatte da tempo: quanto deve essere alta la banda di gengiva aderente attorno all’impianto per avere e mantenere in condizioni di salute il tessuto perimplantare? La presenza di una adeguata quantità di gengiva aderente cheratinizzata consente di attuare le manovre di igiene orale domiciliare senza creare piccoli danni traumatici che sono fonte di fastidio e bruciore che inducono a ridurre le manovre di igiene. L’aumento di gengiva aderente, durante l’intervento implantare, dovrebbe essere preso in considerazione se il tessuto sano presente è meno di due millimetri.

(1) La Alcuni autori affermano che tessuto molle sano intorno agli impianti è essenziale sia per la salute che per la funzione e l’estetica. Il successo degli impianti dentali, affermano, dipende dalla presenza di una barriera di tessuto molle che possa proteggere il sottostante tessuto osseo e l’osteointegrazione dell’impianto stesso. (2) Molto recentemente Schwarz e coll. (3) hanno pubblicato un lavoro randomizzato e controllato, condotto su 28 pazienti che avevano ricevuto 28 impianti circondati da mucosa cheratinizzata alta 2 o più millimetri. Gli impianti sono stati esposti alla placca dentale per 21 giorni e dunque alla successiva rimozione della placca stessa. Gli autori hanno concluso che la presenza di una banda di gengiva cheratinizzata di almeno 2 millimetri ha positivo effetto nello sviluppo e nella risoluzione di una mucosite perimplantare sperimentale. Ricordiamo che nel parodonto le fibre di Sharpey vanno dal cemento all’osso ancorandosi ad entrambi. Nel perimplanto, invece, le fibre collagene circondano l’impianto con una caratteristica disposizione circolare e si dispongono parallelamente all’asse lungo dell’abutment. I vasi della mucosa perimplantare sono vasi terminali di vasi più grandi provenienti dal periostio dell’osso perimplantare. Nel parodonto sano i due sistemi sono indipendenti e si comportano come circuiti separati. In caso di infezione si crea una anastomosi tra i due potenziando le difese. Nella mucosa perimplantare il connettivo sopracrestale è notevolmente meno vascolarizzato. In presenza di infiammazione la gengiva parodontale può usufruire di un circolo collaterale proveniente dal legamento. Nella mucosa perimplantare questo non è possibile e quindi viene a ridursi la capacità di mettere a disposizione cellule infiammatorie di difesa in grado di affrontare l’insulto batterico. Sulla base di tutti questi argomenti abbiamo affrontato numerosi casi di posizionamento implantare con contemporaneo aumento della quantità di gengiva aderente. A titolo del tutto esemplificativo presentiamo un caso trattato a marzo del 1997. Materiale e metodi La paziente, a seguito di incidente automobilistico, si presenta alla nostra osservazione portando una protesi rimovibile da 12 a 26. Essendo una signora giovane e molto gradevole mal sopporta la condizione della protesi rimovibile, ma le conseguenze del trauma e della successiva compressione della protesi rimovibile hanno prodotto importanti riassorbimenti dell’osso alveolare. Si decide per il posizionamento, in due interventi successivi, di 6 impianti endossei in posizione 13, 12, 21, 22, 23, 24 associando tecniche di GBR per la rigenerazione dei tessuti. Provvisoriamente sono state lasciate le radici del 12 e del 23 per ridurre il disconfort della paziente. Come materiale di riempimento si è utilizzato BioOss (Geistlich, Svizzera) e membrane di Gore-Tex (Gore-Tex, USA) (dia n. 1, 2 e 3). Una volta che gli impianti in 13, 12 e 22 hanno raggiunto osteointegrazione e sono caricati con provvisorio fisso in resina, si interviene sulla zona 23-25. Il 23 viene estratto poiché non recuperabile. Residua una importante perdita di tessuto parodontale in vestibolo 23, come visibile nelle dia n. 4, 5 e 6.

Si procede dunque al prelievo di tessuto connettivo dal palato per innestarlo in zona vestibolo 23 (dia n. 7,8 e 9).

Vestibolarmente si procede con l’incisione di un lembo a spessore parziale lasciando in situ il periostio e suturando il lembo in posizione più apicale. L’innesto libero viene suturato coronalmente a copertura del periostio lasciato scoperto. Discussione e conclusioni La realizzazione, tramite innesto epitelio-connettivale, di una buona banda di gengiva cheratinizzata ha contribuito al mantenimento in stato ottimale di salute l’impianto posizionato in zona 23 (dia n.10).

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10

Sono passati 21 anni (dia n.11) dal momento dell’intervento e, come confermano le radiografie di controllo (dia n.12), gli impianti conservano il loro patrimonio osseo senza segni di riassorbimento crestale. È possibile che la presenza di questa buona banda di tessuto aderente, assommata alla regolare pratica di igiene orale domiciliare quotidiana e alle regolari sedute semestrali di igiene orale professionale, abbiano contribuito al successo.

Bibliografia 1) Reddy VK, Parthasarathy H, Lochana P: “Evaluating the clinical and esthetic outcame of apically positioned flap technique in augmentation of keratinized gingiva around dental implants” Contemp Clin Dent 2013; Jul 4: 319-24 2) Geurs NC, Vassilopoulos PJ, Reddy MS: “Soft tissue considerations in implant site development” Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2010; Aug 22: 387-405 3) Schwarz F, Becker J, Civale S, Sahin D, Iglhaut T, Iglhaut G: “Influence of the width of keratinized tissue on the development and resolution of experimental peri-implant mucositis lesions in humans” Clin Oral Implants Res 2018: Jun 29: 576-582 4) J Perussolo, AB Souza, F Matarazzo, RP Oliveira, MG Araujo “Influence of the keratinized mucosa on the stability of peri-implant tissues and brushing discomfort. A 4-year follow-up study” Clin Oral Impl Res. 2018;29:1177-1185

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