Clinica&Ricerca

Analisi di 1036 impianti Bone System a 20-29 anni

Bone system.jpgdi Giulio C. Leghissa e Filippo T. Casanova

Gran parte dei fallimenti degli impianti è legata alle componenti protesiche, ma anche la perimplantite gioca un ruolo decisamente rilevante: “L’osservazione evidenzia che a 5 anni solo il 61,3% dei pazienti implantari non presenta complicanze. Nell’8,6% dei casi si riscontrano perimplantiti e complicanze ai tessuti molli, nello 0,4% dei casi fratture implantari, nel 7,3% dei casi complicanze alla connessione e nel 14% dei casi complicanze alla sovrastruttura” [3]. La perimplantite è una complicanza molto comune e altamente destruente, che porta in tempi rapidi alla perdita dell’impianto. Sappiamo che i pazienti affetti da parodontite sono a maggior rischio di perimplantite: “In paragone con gli edentuli totali e i soggetti parodontalmente sani, i pazienti di questo studio mostrano una elevata prevalenza perimplantare di patogeni anaerobi 3 o 4 mesi dopo l’esposizione degli impianti all’ambiente orale dei pazienti con parodontite” [4]. Dunque si è compreso come sia importante il controllo della malattia parodontale prima dell’inserimento degli impianti e il mantenimento in buona salute dopo, per ridurre il rischio di perimplantite e di perdita dell’impianto [4] [5] . Con il passare degli anni ci si è resi conto che: “Negli anni più recenti l’odontoiatria ha compreso come il mantenimento professionale degli impianti e la attenta cura domiciliare siano i due fattori critici per il successo a lungo termine degli impianti dentali” [6]. Un altro fattore può entrare in gioco nel mantenimento a lungo termine della salute implantare: il rispetto dello spazio biologico. Lo spazio biologico perimplantare è rappresentato, mediamente, da 2-2.5 mm epitelio e solco epiteliale e 1-1.2 mm connettivo, per un totale di 3-3.7 mm. Lo spazio biologico rappresenta la dimensione corono-apicale dei tessuti molli necessaria per la salute perimplantare o parodontale. Sappiamo, infatti, che ogni insulto ai tessuti molli perimplantari si traduce in una migrazione del connettivo a un livello più apicale ai danni dell’osso crestale. È necessario, infatti, considerare le importanti differenze che vi sono tra parodonto e perimplanto: • nel parodonto le fibre di Sharpey vanno dal cemento all’osso, ancorandosi a entrambi • nel perimplanto, invece, le fibre collagene circondano l’impianto con una caratteristica disposizione circolare e si dispongono parallelamente all’asse lungo dell’abutment • la vascolarizzazione della gengiva e del connettivo sopracrestale deriva da due sorgenti diverse: dai vasi sopraperiostali laterali al processo alveolare e dai vasi del legamento parodontale • i vasi della mucosa perimplantare sono vasi terminali di vasi più grandi provenienti dal periostio dell’osso perimplantare. Nel parodonto sano i due sistemi sono indipendenti e si comportano come circuiti separati. In caso di infiammazione si crea una anastomosi tra i due potenziando le difese. Nella mucosa perimplantare il connettivo sopracrestale è notevolmente meno vascolarizzato rispetto al connettivo laterale al cemento dentale • in presenza di infiammazione la gengiva parodontale può usufruire di un circolo collaterale proveniente dal legamento. Nella mucosa perimplantare questo non è possibile e quindi viene a ridursi la capacità di mettere a disposizione cellule infiammatorie di difesa in grado di affrontare l’insulto batterico. • esiste, dunque, una zona più vulnerabile: è l’area tra solco epiteliale e cresta alveolare. Proprio in questa zona molti vanno a posizionare un gap tra impianto e abutment. È necessario considerare la possibilità che l’inevitabile accumulo batterico nello spazio impianto-abutment, nei sistemi implantari che prevedono un avvitamento nella profondità dello spazio biologico, possa essere fattore contribuente alle perimplantiti. “L’influenza del micro-gap tra impianto e abutment è sempre negativa nella misura in cui consente un accumulo batterico e una moltiplicazione dei patogeni. Maggiore è lo spazio disponibile per l’accumulo batterico, maggiore è il riassorbimento osseo che ne consegue. Si può concludere che differenti configurazioni dei micro gap influenzano la gravità e la forma dei difetti ossei perimplantari in impianti posizionati a livello crestale e subcrestale” [7]. Numerosi altri lavori, nel corso degli anni, hanno confermato tali affermazioni: “Indipendentemente dal tipo di connessione dei due tipi di impianti analizzati, forzati in chiusura (Bicon) o avvitati (Ankylos), questa sperimentazione in vitro mostra penetrazione batterica nell’interfaccia impiantoabutment” [8] [9] [10]. Ecco perché questo articolo presenta la valutazione solo degli impianti Bone System: questa metodica prevede la cementazione del perno moncone all’interno dell’impianto, chiudendo così la possibilità di penetrazione batterica all’interno dello stesso [11].

MATERIALI E METODI Impianti In questo studio si sono presi in considerazione gli impianti Bone System posizionati tra il 1990 e il 1999 controllati fino al 2019, per un totale di 1036 impianti. Tutti gli impianti sono stati controllati per un periodo compreso tra i 20 e i 29 anni (media 25 anni). I controlli sono stati effettuati ogni anno con una visita in studio e ogni due o tre anni con radiografia panoramica. Tutti i pazienti inclusi nello studio hanno fatto una seduta di igiene orale professionale ogni sei-otto mesi. Questi sono i motivi per i quali il numero degli impianti inseriti in questo lavoro si attesta a 1.036: molti non sono stati controllati, per svariate cause, fino al 2018/2019. Gli impianti inseriti immediatamente dopo l’estrazione, il gruppo 1, sono stati 418 (nel grafico, colonna a sinistra), mentre gli impianti posizionati in osso nativo, il gruppo 2, sono stati 618 (colonna a destra). Gruppo 1: Impianti post estrattivi immediati Posizionamento Sono stati posizionati 418 impianti. Di questi, 235 (56,22%) sono stati posizionati nell’arcata superiore, 183 (43,78%) nell’arcata inferiore. In particolare: – nell’arcata superiore anteriore (regione compresa tra gli elementi 1.3 e 2.3) sono stati posizionati 119 impianti (50,54% degli impianti) – nell’arcata superiore posteriore 116 (49,36% degli impianti) – nell’arcata inferiore anteriore (regione compresa tra gli elementi 3.3 e 4.3) sono stati posizionati 44 impianti (24,04%) – nell’arcata inferiore posteriore 139 (75,96% degli impianti). Procedure rigenerative Nell’arcata superiore è stata eseguita la rigenerazione guidata dei tessuti (GTR) con membrana nel 38,30% dei casi (90 su 235). Nell’arcata superiore anteriore è stata fatta rigenerazione nel 20,17 % dei casi (24 su 119). Nell’arcata superiore posteriore è stata fatta rigenerazione nel 57,39% (66 casi su 116). Nell’arcata inferiore è stata eseguita la rigenerazione guidata dei tessuti (GTR) con membrana nel 49,73% dei casi (91 su 183). Nell’arcata inferiore anteriore è stata eseguita rigenerazione nel 27,27% dei casi (12 su 44). Nell’arcata inferiore posteriore è stata eseguita rigenerazione nel 56,83% (79 casi su 139). Complessivamente è stata eseguita la rigenerazione nel 43,30% dei casi (181 su 418). Gruppo 2: Impianti posizionati in osso nativo Posizionamento Sono stati posizionati 618 impianti. Di questi, 309 sono stati posizionati nell’arcata superiore e 309 nell’arcata inferiore. In particolare, nell’arcata superiore anteriore (regione compresa tra gli elementi 1.3 e 2.3) sono stati posizionati 74 impianti (23,95%), mentre nell’arcata superiore posteriore 235 (76,05% degli impianti); nell’arcata inferiore anteriore (regione compresa tra gli elementi 3.3 e 4.3) sono stati posizionati 22 impianti (7,12%) e in quella inferiore posteriore 287 (92,08% degli impianti). Procedure rigenerative Nell’arcata superiore è stata eseguita una procedura rigenerativa nel 16,83% dei casi (52 su 309). Nell’arcata superiore anteriore è stata fatta rigenerazione nel 24,32% dei casi (18 su 74). Nell’arcata superiore posteriore è stata fatta rigenerazione nel 14,46% (34 casi su 235). Nell’arcata inferiore è stata eseguita una procedura rigenerativa nell’11,65% dei casi (36 su 309). Nell’arcata inferiore anteriore è stata fatta rigenerazione nel 4,54% dei casi (1 caso su 22). Nell’arcata inferiore posteriore è stata fatta rigenerazione nel 12,19% dei casi (35 su 287). Complessivamente è stata eseguita la rigenerazione nel 14,24 % dei casi (88 su 618).

PROCEDURE CLINICHE Tutti gli impianti sono stati inseriti previa incisione e scollamento del lembo a tutto spessore. La sottopreparazione dell’osso è stata eseguita con 3 frese, di diametro crescente, dotate di stop. In caso l’impianto presentasse un diametro di 5 mm, è stata utilizzata una quarta fresa. Ad ogni modo, nessun impianto inserito ha avuto un diametro inferiore a 4,1 mm. In caso fossero presenti lesioni ossee che richiedevano rigenerazione, è stato valutato se inserire o meno una membrana. Sappiamo infatti dalla letteratura che se lo spazio tra la parete ossea e l’impianto è minore di 2 mm si può non utilizzare la membrana. Se questo spazio è maggiore di 2 mm o manca una parete ossea si usa la membrana per ottenere l’osteointegrazione dell’impianto [12] [13]. • In presenza di un difetto “Space Making”, è stata applicata solamente una membrana. • In presenza di un difetto non “Space Making”, è stata applicata una membrana e un materiale di riempimento del commercio (per esempio osso bovino deproteinizzato) o chips ossee prelevate tramite il filtro dal paziente durante l’osteotomia.

RISULTATI E DISCUSSIONE Gruppo 1: Impianti post estrattivi – 418 impianti Durante il periodo in esame, sono stati rimossi nell’arcata superiore 49 impianti su 235 (20,85% degli impianti). Nello specifico: – 17 impianti su 119 (14,29% degli impianti) nell’arcata superiore anteriore (da 1.3 a 2.3) – 32 impianti su 116 (27,59% degli impianti) nell’arcata superiore posteriore. Durante il periodo in esame, sono stati rimossi nell’arcata inferiore 36 impianti su 183 (19,67% degli impianti). Nello specifico: – 5 impianti su 44 (11,36% degli impianti) nell’arcata inferiore anteriore (da 3.3 a 4.3) – 31 impianti su 139 (22,46% degli impianti) nell’arcata inferiore posteriore. Sopravvivenza Durante il periodo in esame, la sopravvivenza nell’arcata superiore è di 186 su 235 (79,15% degli impianti). Nello specifico:
– 102 impianti su 119 (85,71% sopravvivenza) nell’arcata superiore anteriore (da 1.3 a 2.3) – 84 impianti su 116 (72,41% sopravvivenza) nell’arcata superiore posteriore. Durante il periodo in esame, la sopravvivenza nell’arcata inferiore è di 147 impianti su 183 (79,61% degli impianti). Nello specifico: – 39 impianti su 44 (88,63% sopravvivenza) nell’arcata inferiore anteriore (da 3.3 a 4.3) – 108 impianti su 139 (77,69 % sopravvivenza) nell’arcata inferiore posteriore. La sopravvivenza totale degli impianti post estrattivi immediati è quindi di 333 impianti su 418 (79,67% di sopravvivenza.
Durante il periodo in esame sono stati rimossi nell’arcata superiore 72 impianti su 309 (23,30% degli impianti). Nello specifico: – 18 impianti su 74 (24,32% degli impianti) nell’arcata superiore anteriore (da 1.3 a 2.3) – 54 impianti su 235 (22,96% degli impianti) nell’arcata superiore posteriore. Durante il periodo in esame sono stati rimossi nell’arcata inferiore 63 impianti su 309 (20,39% degli impianti). Nello specifico: – 3 impianti su 22 (13,64% degli impianti) nell’arcata inferiore anteriore (da 3.3 a 4.3) – 60 impianti su 287 (20,91% degli impianti) nell’arcata inferiore posteriore. Sopravvivenza Durante il periodo in esame la sopravvivenza nell’arcata superiore è di 237 impianti su 309 (76,70% degli impianti). Nello specifico: – 56 impianti su 74 (75,68% sopravvivenza) nell’arcata superiore anteriore (da 1.3 a 2.3) – 181 impianti su 235 (77,02% sopravvivenza) nell’arcata superiore posteriore. Durante il periodo in esame la sopravvivenza nell’arcata inferiore è di 246 impianti su 309 (79,61% degli impianti). Nello specifico: – 19 impianti su 22 (86,36% sopravvivenza) nell’arcata inferiore anteriore (da 3.3 a 4.3) – 227 impianti su 287 (79,09% sopravvivenza) nell’arcata inferiore posteriore La sopravvivenza totale degli impianti posizionati in osso nativo è quindi di 483 impianti su 618 (78,16% di sopravvivenza).

DISCUSSIONE Nelle revisioni della letteratura internazionale vengono considerati come orizzonti temporali per la sopravvivenza degli impianti i 5 anni [14] [15], i 10 anni [16] [17] [18], i 16 anni [19], arrivando fino a un massimo di 23 anni [20] . Ciò è attribuibile alla difficoltà di seguire in tempi lunghi un gran numero di pazienti, ma anche alla non sempre corretta tecnica chirurgica, dipendente fortemente dall’operatore, e alla non corretta applicazione di rigorosi programmi di igiene e mantenimento riconosciuti dalla letteratura internazionale [21] e per la gestione di complicanze come la perimplantite [22]. Altro elemento da non sottovalutare è che non molti odontoiatri hanno iniziato la pratica di implantologia trent’anni fa. In questo lavoro l’orizzonte temporale è mediamente di 25 anni, con un follow up minimo di 20 anni, e un massimo di 29 anni. Durante questo periodo, il protocollo di richiamo igienico è stato rigoroso e personalizzato per le esigenze del paziente [23], andando a intervenire, ove necessario, in modo non chirurgico o chirurgico [24] [25]. La nostra analisi considera un followup medio di 25 anni su un totale di 1036 impianti con superficie ruvida, dividendo i casi in cui l’impianto è stato inserito immediatamente (associato o meno a procedure rigenerative) o inserito in osso nativo (associato o meno a procedure rigenerative). Nell’analisi sono stati considerati esclusivamente impianti di pazienti che si sono sottoposti ai controlli periodici, ai richiami igienici e che avessero un documentato followup radiografico. Complessivamente, il successo a 25 anni è stato del 78,16% per gli impianti inseriti in osso nativo, mentre è stato del 79,67% per gli impianti inseriti immediatamente nel sito post estrattivo. La sopravvivenza complessiva è del 78,76%. È stato rilevato un minor numero di impianti rimossi nell’area anteriore mandibolare e nel mascellare anteriore per quanto riguarda gli impianti post estrattivi immediati, mentre per quanto riguarda gli impianti posizionati in osso nativo si è registrato un minor numero di fallimenti nell’area mandibolare anteriore e mandibolare posteriore. Mancando revisioni della letteratura sul lungo termine (follow-up maggiore di 25 anni), possiamo orientativamente capire quale sia il tasso di sopravvivenza esaminando altri studi retrospettivi. Uno studio retrospettivo su 223 impianti con superficie ruvida di Horikawa e colleghi riferisce una sopravvivenza complessiva a 10, 15 e 25 anni rispettivamente di 97,4%, 95,4% e 89,8% [26] . Bisogna considerare che nel nostro studio l’orizzonte temporale è sensibilmente maggiore rispetto ad altri lavori in letteratura, con il pregio di attingere a un pool di discrete dimensioni, da un singolo centro (studio privato in Milano, Italia), da un singolo operatore e con un programma di richiamo igienico standardizzato. Si evidenzia inoltre come nel gruppo degli impianti post estrattivi, ove all’inserimento implantare è stata associata nella grande maggioranza dei casi la rigenerazione dei tessuti, la sopravvivenza a lungo termine sia stata maggiore rispetto agli impianti inseriti in osso nativo, i cui siti hanno richiesto rigenerazione in un numero sensibilmente minore di casi. Questo dato concorda con quello riportato dall’analisi retrospettiva di Knöfler, il quale riporta una maggiore stabilità dei siti rigenerati rispetto a quelli non rigenerati [27].

CONCLUSIONI Ad una maggiore complessità chirurgica si è paradossalmente associato un migliore risultato nel tempo. Tale risultato così positivo (circa l’80% di successo a 25 anni) è da attribuirsi a 3 fattori determinanti: 1) La grande qualità del prodotto utilizzato 2) Il gap impianto-abutment sigillato dalla cementazione così da impedire passaggio microbico all’interno dello spazio biologico; 3) L’attenta e continua azione di igiene professionale e motivazione all’igiene domiciliare.

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