La questione dell’ampiezza della mucosa cheratinizzata (MC) in odontoiatria rimane molto controversa. Secondo molti clinici e ricercatori è importante che questa struttura anatomica sia ben rappresentata. Tuttavia, non c’è dubbio che questa struttura assuma un’importanza fondamentale nella sostituzione del dente singolo con un impianto. Infatti, in questo caso il paragone con i tessuti degli elementi naturali adiacenti è immediato e spietato. Una gestione non attenta di questo aspetto compromette il risultato estetico e potenzialmente crea anche problemi funzionali. 

Presento un caso nel quale ho aumentato la MC su un sito implantare in posizione 36. Si tratta di un caso nel quale sono stato costretto ad eliminare l’elemento naturale protesizzato e devitale a causa di una frattura (figure 1 e 2).

Figure 1 e 2: Radiografia endorale periapicale e aspetto clinico di elemento naturale 36 devitale e protesizzato con frattura. 

Previa anestesia locale, ho estratto il 36, eseguendo contemporaneamente un innesto di osso eterologo nel sito. A guarigione avvenuta (3 mesi), ho preparato il sito con un lembo a mezzo spessore con disegno paramarginale senza tagli di scarico, utilizzando una lama 15c per il disegno ed una lama 64 a testa arrotondata alternata ai bisturi parodontali di Orban per lo scollamento del lembo (figura 3 e 4).

Figure 3 e 4: Sito post-estrattivo guarito e preparazione del lembo paramarginale.

Dopo la preparazione del lembo ho inserito un impianto Straumann BLT in posizione leggermente sottocrestale. Ho stabilizzato il lembo sulla vite di guarigione con punti staccati non stretti ancorandomi al tessuto marginale conservato (figure 5-7). In questa fase è fondamentale che il lembo sia stabile ma non troppo stretto dai punti. Le suture troppo strette riducono l’apporto vascolare fino alla necrosi (anche parziale) del tessuto. 

Figure 5-7: Inserimento impianto, stabilizzazione del lembo sulla vite di guarigione con punti staccati in Vicryl e radiografia endorale periapicale eseguita immediatamente dopo l’inserimento. 

A guarigione avvenuta, la MC è decisamente aumentata rispetto alla situazione di partenza. Tuttavia è ancora migliorabile. Per migliorarla ulteriormente, ho preso un’impronta con moncone riposizionabile e ho fatto realizzare un provvisorio in laboratorio scartando il modello in gesso nella zona di miglioramento dell’emergenza protesica, in modo da creare una zona di compressione ed ulteriore espansione mucosa (figure 8-11).

Figure 8-11: Da sinistra a destra: guarigione dell’impianto (circa due mesi),moncone riposizionabile, impronta in silicone e modellazione dell’emergenza del provvisorio sul modello in gesso con un bisturi. 

 Quindi, allo scopo di biomimemizzare meglio la corona ho continuato ad aumentare il tessuto cheratinizzato con il provvisorio usato come una matrice espansiva tissutale. Prima di inserire il provvisorio ho anestetizzato il sito con anestesia locale e ho disegnato un lembo simile a quello originario, seguendo i tenui segni ancora visibili. A quel punto inserisco il provvisorio che espande i tessuti come programmato sul modello.  La mucosa cheratinizzata rimane stabile appoggiata sul provvisorio e non è necessario utilizzare punti di sutura (figure 12-14). 

Figura 12-14: Inserimento del provvisorio dopo l’incisione del lembo e controllo con radiografia endorale periapicale.

Dopo ulteriori trenta giorni, ormai soddisfatto della nuova conformazione mucosa ottenuta, prendo un’impronta definitiva con moncone riposizionabile. Ribaso il moncone con pattern resin per trasferire in modo accurato la nuova forma del profilo di emergenza ottenuto nel tempo grazie a questa procedura (figure 15 e 16). 

Figure 15 e 16: trasferimento della situazione finale in laboratorio tramite moncone riposizionabile ribasato con pattern resin. 

La figura 17 dimostra il guadagno importante di tessuto cheratinizzato e naturalezza del profilo di emergenza, anche in confronto ai denti naturali adiacenti. 

Figura 17: La naturalezza del profilo di emergenza finale ottenuto con questa procedura.

Dopo tutti questi passaggi, finalmente è arrivata la corona e, soddisfatto, l’ho cementata sul moncone individualizzato. Il profilo della corona è decisamente naturale e del tutto paragonabile ai denti adiacenti (figura  18).

Figura 18: corona definitiva cementata. Notare il profilo di emergenza naturale e paragonabile ai denti adiacenti. 

Al controllo dopo quattro anni la situazione clinica è stabile e la radiografia dimostra uno stato di salute assoluto, senza alcun segno di riassorbimento dell’osso marginale (figure 19 e 20)

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Figure 19 e 20: Al controllo dopo 4 anni la situazione clinica e radiografica è stabile.