Nel 1992 Robert Mecklenburg in una pubblicazione del National Institute of Health scriveva “aiutare i vostri pazienti a smettere di fumare può essere la cosa più importante che possiate fare per la loro salute”. Questo concetto è stato continuamente ripreso nel corso degli anni dall’Organizzazione Mondiale della Sanità e dalle più prestigiose associazioni e società scientifiche internazionali. Nell’ultima monografia dell’International Agency for Research on Cancer si legge che il beneficio più evidente sulla salute dei cittadini ottenibile nei prossimi anni si potrà verificare riuscendo ad aumentare il numero di fumatori convinti a smettere. Di conseguenza, i medici e tutti coloro che operano in ambito sanitario dovrebbero avere un ruolo nella motivazione dei propri pazienti a smettere di fumare. Quindi anche gli odontoiatri.

Riportiamo i risultati di uno studio che si era posto come obiettivo di valutare l’attitudine degli odontoiatri del Nord Italia nei confronti del fumo e della diagnosi precoce del cancro della bocca. Alla domanda: “Dici ai tuoi pazienti di smettere di fumare?” il 60% degli intervistati ha risposto di farlo sempre, mentre l’89% degli odontoiatri ha risposto di esaminare sempre le mucose orali durante una visita di routine (1). In letteratura sono presenti altri studi che confermano la volontà degli odontoiatri di fare counselling sui propri pazienti con l’obiettivo di farli smettere di fumare.

Certo è, che non solo gli odontoiatri hanno il dovere di far smettere di fumare i propri pazienti, ma anche gli igienisti e tutti quelli che lavorano a contatto con loro. Il team odontoiatrico deve intervenire nella lotta contro il fumo: odontoiatra, igienista, assistente. Un lavoro italiano condotto per verificare, in un campione di 500 igienisti italiani, la conoscenza e le attitudini nei confronti dei fattori di rischio del cancro orale, ha evidenziato che quasi tutti gli igienisti identificavano l’impiego di tabacco come il fattore di rischio più importante (2).

Vogliamo ora analizzare quali sono i metodi che il team odontoiatra può adottare per intercettare, monitorare e modificare eventuali comportamenti a rischio dei propri pazienti tra cui al primo posto, il fumo.

La prima cosa da fare è senza dubbio coinvolgere i pazienti e far loro capire che hanno trovato un alleato nella battaglia contro l’abitudine al fumo. L’odontoiatra non deve solo dare informazioni o consigli ma deve allearsi con il paziente che diventa, egli stesso, parte del team. E questa alleanza va continuamente sostenuta e rafforzata.

ATTENTI ANCHE AGLI EX

Quali sono i pazienti con i quali parlare degli effetti dannosi del tabacco? Tutti. Certamente chi fuma, poco o tanto. Ma anche chi ha smesso di fumare perché le percentuali di ex fumatori che hanno ricominciato sono molto elevate. E poi, chi non ha mai fumato soprattutto se giovane o adolescente. Ricordiamo che il 90% dei fumatori ha iniziato prima dei 18 anni e il 99% prima dei 26 e che molti studi evidenziano che chi non ha mai fumato da adolescente non ha mai fumato nemmeno da adulto (3). E poi, pazienti in particolari condizioni di salute come ad esempio la donna durante la gravidanza o l’allattamento. Infine, ma non da ultimi, i pazienti che hanno già avuto patologie sistemiche correlate al fumo: infarto, broncopneumopatie cronico costruttive, tumori, ecc.

E questo perché il team odontoiatrico deve occuparsi della salute dei propri pazienti, non solo della salute del cavo orale che, peraltro, sono strettamente correlate. In un bollettino dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (4) si legge che le quattro più importanti patologie croniche (malattie cardiovascolari, diabete, tumori e patologie polmonari cronico ostruttive) hanno gli stessi fattori di rischio delle patologie del cavo orale. E questi fattori di rischio possono essere eliminati modificando gli stili di vita. Tra questi fattori il fumo occupa un ruolo di rilievo.

Nel cavo orale il fumo è responsabile del 90% dei tumori, porta a un peggioramento della malattia parodontale che ha come conseguenza ultima la perdita dei denti, contribuisce negativamente a mantenere un livello accettabile di igiene orale ed è anche associato a una maggiore incidenza di carie. Da segnalare inoltre un ritardo e una alterata guarigione delle ferite in seguito a interventi di chirurgia orale, una minore durata a lungo termine degli impianti, l’insorgenza di patologie alle mucose di rivestimento della bocca e infine, alitosi e pigmentazioni di denti e gengive.

Abbiamo brevemente elencato i danni causati nel cavo orale dal fumo. Partendo dal presupposto che i membri del team odontoiatrico siano adeguatamente formati e aggiornati sull’argomento, è necessario chiedersi se anche i pazienti siano a conoscenza della relazione tra fumo e patologie orali. I risultati di uno studio inglese condotto su mille individui, attraverso la compilazione di questionari, ha mostrato che il 78% degli intervistati era a conoscenza di una correlazione tra fumo e patologie del cavo orale ma, di questi, il 52% non era in grado di motivare la risposta. Il 7% dei soggetti ha risposto che il fumo è dannoso per le gengive e solo il 6% era a conoscenza della correlazione tra fumo e malattia parodontale. La maggior parte di questi ultimi erano non fumatori. Relativamente alla formazione degli odontoiatri e alla loro capacità di fare counselling nei confronti del fumo, la maggior parte degli studi concorda nel definire l’odontoiatra consapevole dell’importanza del counselling contro il fumo nei propri pazienti ma, nello stesso tempo, l’odontoiatra sembra non avere una formazione adeguata per poterlo fare. Di conseguenza, è auspicabile inserire nei curricula di studi, dell’odontoiatra e dell’igienista, un corso che fornisca ai neolaureati gli strumenti per poter aiutare i futuri pazienti a smettere di fumare (6, 7, 8, 9).

LE DUE CATEGORIE
Quali sono i metodi che un odontoiatra può adottare per aiutare i propri pazienti a smettere di fumare? Una revisione Cochrane suggerisce di suddividere i pazienti fumatori in due categorie: quelli che vogliono smettere di fumare e quelli che non intendono farlo. In questi ultimi l’obiettivo a breve termine deve essere una riduzione del numero di sigarette, per poi affrontare in tempi più lunghi la cessazione dell’abitudine al fumo (10). Nei pazienti intenzionati a smettere, la terapia comportamentale è risultata efficace in numerosi studi. In particolare, nell’ambulatorio odontoiatrico la terapia comportamentale (counselling, meglio se di breve durata) associata a una visita del cavo orale si è dimostrata efficace sia nei fumatori che nei soggetti che usano tabacco in altre forme (11).

Da un’analisi della letteratura, tra i metodi di disassuefazione dal fumo utilizzabili nell’ambulatorio odontoiatrico, oltre alla terapia comportamentale, vengono prese in considerazione la terapia sostitutiva (nicotina) e la terapia farmacologica della dipendenza da fumo (12).

In questo numero parleremo solo della terapia comportamentale.

Innanzitutto è necessario sensibilizzare il paziente dando le giuste informazioni con una comunicazione efficace. Facciamo una breve digressione partendo dalla definizione di salute formulata dall’Organizzazione Mondiale della Sanità nel 1948 e valida ancora oggi. “La salute è uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale e non consiste solo nell’assenza di malattia” (13). Questa definizione assai importante mirava a sottolineare, in un’epoca in cui ciò era culturalmente e politicamente meno scontato di oggi, che la salute fosse qualcosa di connesso sia con il benessere fisico delle persone sia con il loro benessere psichico e sociale. In quell’epoca i medici, i bambini e gli atleti erano i portavoce delle pubblicità di sigarette. Questa definizione di salute è valida ancora oggi ma è interessante osservare come viene intesa la salute da soggetti appartenenti a popolazioni o culture differenti e in epoche differenti.

SENTIRSI IN FORMA
Dal confronto di alcune indagini condotte dal Censis emerge che la percezione di salute degli italiani si è modificata negli anni. La maggioranza degli italiani negli anni ‘80 optava per un’immagine della salute definita in termini di stabilità e di equilibrio psico-fisico della persona secondo un approccio più olistico o, come era stato allora definito, “ecologico”. I pazienti degli anni ‘90 e 2000 sembrano invece privilegiare una visione edonistica ed efficientissima dove il sentirsi in forma e in grado di svolgere le normali attività o il generico “sentirsi bene” rappresentano l’essenza del concetto di salute. Da un’analisi dei fattori che determinano le condizioni salute, il peso attribuito allo stile di vita (alimentazione, attività fisica, fumo) aumenta in maniera direttamente proporzionale all’istruzione dei soggetti e in maniera inversamente proporzionale all’età. Le persone meno istruite riconoscono il ruolo giocato dall’ambiente in cui si vive nel determinare le condizioni salute, e non gli stili di vita. Pertanto, il metodo di comunicazione e i contenuti devono essere diversi in relazione alle persone che abbiamo di fronte e alla percezione che hanno nei confronti della propria salute. Uno studio americano ha dimostrato, ad esempio, che in un gruppo di fumatori, le richieste di aiuto a smettere di fumare erano meno frequenti da parte di soggetti giovani e di colore, rispetto a soggetti sposati, a soggetti che avevano già provato a smettere negli ultimi 12 mesi o a soggetti forti fumatori (14).

Alcune indicazioni pratiche da impiegare nello studio odontoiatrico per aiutare i pazienti a smettere di fumare (15).

1. Creare un ambiente smoke-free. Entrando il paziente deve avere la percezione che in quel luogo non si fuma. Oltre alla presenza dei cartelli con la scritta “Vietato fumare”.
2. Far eseguire a tutti i componenti del team un corso sulla disassuefazione dal fumo. Tutto il team deve essere formato e motivato per poter meglio trasmettere l’informazione ai pazienti.
3. Standardizzare le strategie di comunicazione. Il paziente spesso pone la stessa domanda, in tempi diversi, ai diversi membri del team. La risposta a qualsiasi domanda deve essere unica e standardizzata.
4. Non fumare. I membri di un team odontoiatrico non devono fumare.
5. Fare un’accurata anamnesi sull’abitudine al fumo. E’ opportuno chiedere al paziente se fuma e quantizzare la risposta, ma anche se usa tabacco in altre forme.
6. Cercare di capire le intenzioni del paziente
7. Affrontare l’argomento fumo in ogni seduta. E’ più facile ottenere un risultato con un rinforzo dell’informazione ad ogni seduta.
8. Fare interventi brevi (pochi minuti) con l’obiettivo di modificare il comportamento gradualmente.
9. Non pretendere di ottenere un cambiamento radicale immediato.
10. Non “stressare” il paziente.
11. Mostrare al paziente i danni del fumo visibili e già presenti all’interno del cavo orale con l’ausilio di fotografie o della telecamera intarlare e far leva su motivi diversi per smettere di fumare in base alle caratteristiche del singolo paziente (16) .

Per quanto riguarda invece le tecniche di comunicazione, da impiegare nei pazienti che vogliono smettere di fumare, uno schema utile per l’odontoiatra è quello delle 5A (12, 17, 18) .

ASK. Chiedi al tuo paziente se fuma, ha smesso o non ha mai fumato.
ADVISE. Consiglia ai pazienti fumatori di smettere di fumare.
ASSESS. Valuta i progressi della terapia.
ASSIST. Aiuta i fumatori che vogliono smettere.
ARRANGE. Metti in atto un follow-up.

Alcuni studi hanno evidenziato una correlazione diretta tra il tempo impiegato nell’utilizzo di questo schema e la buona adesione dei pazienti a quanto proposto. Sempre in questo studi si legge che se ogni odontoiatra incoraggiasse di routine i propri pazienti a smettere di fumare, anche con percentuali di successo modeste, l’impatto sulla salute pubblica sarebbe enorme (16).

Nei pazienti che non vogliono smettere di fumare è consigliato l’impiego del protocollo delle 5R (18).

RELEVANCE. Esporre al paziente, personalizzando i contenuti, le ragioni per cui è necessario smettere di fumare.
RISKS. Chiedere al paziente di identificare potenziali o presenti conseguenze negative vissute in prima persona e legate al fumo.
REWARDS. Chiedere al paziente di identificare potenziali benefici (personalizzati) associati alla cessazione del fumo.
ROADBLOCKS. Aiutare il paziente a identificare gli ostacoli a smettere di fumare.
REPETITION. Rimotivare continuamente il paziente.

Il team odontoiatrico occupa una posizione di rilievo nella lotta contro il fumo, sia per la frequenza con cui vede il paziente, sia per la confidenza che in molti casi si instaura tra paziente e odontoiatra, igienista o assistente. È ampiamente dimostrato che il counselling per la disassuefazione dal fumo da parte degli operatori sanitari, odontoiatri compresi, è efficace. Circa il 40% dei fumatori prova a smettere in seguito a una segnalazione da parte di un medico e di questi circa il 2% smette a lungo termine. E’ stato riportato che il counselling da parte degli odontoiatri è associato a valori di cessazione dal fumo superiori al 18% (18). Sulla base di questi numeri, l’American Dental Association ha inserito le linee guida per la lotta contro il fumo nella “ADA/PDR Guide to Dental Terapeutics”. L’attività di lotta contro il fumo deve far parte dell’attività quotidiana del team odontoiatrico.

BIBLIOGRAFIA

1. Lodi G. Bez C. Rimondini L, Zuppiroli A, sardella A, Carrassi A Attitude towards smoking and oral cancer prevention among northern italian dentists. Oral Oncol 33(2):100-104, 1997
2. Nicotera G, Gnisci F, Bianco A, Angelillo IF. dental hygienists and oral cancer prevention: knowledge, attitudes and behaviors in Italy. Oral oncology 40:638-644, 2004
3. American academy of pediatric dentistry, Council on clinical affairs. Policy on tobacco use. Pediatric Dentistry 38(6):62-66, 2016
4. Petersen PE, Ogawa H, Estupinan-Day S, Ndiaye C. The global burden of oral diseases and risks to oral health. World Health Organization. Bulletin of the World Health Organization. 83(9): 661-669, 2005
5. Lung ZHS, Kelleher MGD, Porter RWJ, Gonzalez J, Lung RFH. Poor patient awareness of the relationship between smoking and periodontal diseases. British dental Journal 199(11):731-737, 2005
6. Danesh D, Paskett ED, Ferketich AK. Disparities in receipt of advice to quit smoking from health care providers: 2010 national health interview survey. Preventive Chronic Disease 11, 2014
7. Kruger J, Shaw L, Kahende J, Frank E. Health care providers’ advice to quit smoking, national health interview survey 2000, 2005 and 2010.Preventive Chronic Disease 9, 2012
8. Agaku IT, Ayo-Yusuf A, Vardavas CI. A comparison of cessation counseling received by current smokers at US dentist and physician offices during 2010-2011. American Journal Public Health 104: 65-75, 2014
9. Virtue AM, Waldron EM, Darabos K, DeAngelis C, Moore DA, Fornatora M, Tellez M. dental students’ attitudes toward tobacco cessation in the dental setting: a systematic review. Journal of Dental education 81(5): 500-516, 2017
10. Lindson-Hawley N, Hartmann-Boyce J, Fanshawe TR, Begh R, Farley A, Lancaster T. Interventions to reduce harm from continued tobacco use. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 10, 2016.
11. Carr AB, Ebbert J. Interventions for tobacco cessation in the dental setting. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 6. 2012.
12. Omaña-Cepeda C, Jané-Salas E, Estrugo-Devesa A, Chimenos-Küstner E, López-López J. Effectiveness of dentist’s intervention in smoking cessation: A review. Journal Clinical Experimental Dentistry (1):e78-83, 2016
13. Preamble to the Constitution of WHO as adopted by the International Health Conference, New York, 19 June – 22 July 1946; signed on 22 July 1946 by the representatives of 61 States (Official Records of WHO, no. 2, p. 100) and entered into force on 7 April 1948.
14. Browning KK, Ferketich AK, Salsberry PJ, Wewers ME. Socioeconomic disparity in provider-delivered assistance to quit smoking. Nicotine Tobacco Research 10(1): 55-61, 2008.
15. Sandhu HS. A practical guide to tobacco cessation in dental offices.Journal of Canadian Association 67: 153-157, 2001.
16. Vendrell Rankin K, Jones DL, Crews KM. Tobacco cessation education for dentists: an evaluation of the lecture formats. Journal of Cancer Education, 25:282-4, 2010.
17. Watt RG, Daly B. Prevention. Part 1: smoking cessation advice within the general dental practice. British Dental Journal 194: 665-668, 2003.
18. Hu S., Pallonen U, McAlister AL, Howard B, Kaminski R, Stevenson G, Servos T. Knowing how to hel tobacco users. Dentists’ familiarity and compliance with the clinical practice guideline. Journal of Amercian Dental Association 137: 170-179, 2006