Il 5 novembre 2014 si è tenuto all’Ospedale San Paolo di Milano, a cura della Cattedra e Unità Operativa di Chirurgia Maxillo-Facciale, il Congresso sulla “Gestione delle lesioni nervose di interesse odontostomatologico”. Durante l’evento è stato possibile assistere alla proiezione in diretta dalla sala operatoria di due interventi di chirurgia orale al fine di evidenziare la posizione del nervo linguale durante l’asportazione di un ottavo incluso e apprendere la gestione operatoria dei nervi alveolare inferiore e mentoniero nel corso del trattamento di una cisti mandibolare.

L’evento ha registrato il “tutto esaurito” con un gran numero di richieste di inscrizione rimaste inevase. Il motivo di tanto interesse è sicuramente legato al crescente numero delle lesioni nervose correlato alla diffusione capillare della chirurgia orale. La presa di coscienza del problema è sicuramente pungolata anche dall’aumento delle controversie medico legali.

Il campo delle lesione nervose è circondato da “leggende” e mancanza di cultura specifica che rendono difficile il corretto approccio diagnostico e terapeutico, nonché la comprensione di quando un paziente affetto da una lesione debba essere valutato dal microchirurgo o dal neurologo.

I due nervi più frequentemente interessati dalle lesioni sono l’alveolare inferiore e il linguale (1-2). Non bisogna peraltro dimenticare gli altri rami del trigemino che danno innervazione sensitiva al cavo orale: infraorbitario, palatino maggiore e naso-palatino (3).

Al fine di trattare il problema correttamente, bisogna saperlo classificare. A tal fine la classificazione di Seddon (4), divisa in solo tre stadi, risulta ad oggi ancora la più utilizzata:

1 Neuroaprassia: la struttura anatomica del nervo rimane integra. Il danno è dovuto a uno stiramento o a una semplice compressione. L’esempio più tipico e leggero è costituito dal formicolio alla mano conseguente ad una contusione al gomito. La prognosi è ottimale e in genere la ripresa funzionale non richiede più di alcune settimane.

2 Assonotmesi: una quantità variabile delle fibre nervose, gli assoni, si lacerano all’interno del nervo mentre l’epinevrio, guaina esterna del nervo, rimane integro. Il nervo può assottigliarsi per riduzione del suo contenuto interno, però la sua continuità è mantenuta. Questo avviene generalmente per un’azione decisa di trazione e stiramento del nervo. Esempio tipico ne è la trazione dei tessuti molli circostanti il nervo mentoniero con lo scollatore e poi il divaricatore. La prognosi è variabile. La ripresa funzionale può essere molto prossima al 100 per cento se le fibre nervose interessate dalla lesione sono meno del 20 per cento, riducendosi progressivamente se il danno è maggiore. I tempi di recupero sono variabili, in genere si spazia tra i 6 e i 12 mesi.

3 Neurotmesi: il nervo è sezionato, parzialmente o completamente. La causa può essere legata all’azione di una fresa o al passaggio della lama di un bisturi direttamente sul nervo. All’interno del canale mandibolare gli assoni che rigenerano incontrano il moncone distale necessariamente, a meno che un corpo estraneo come un impianto occupi il canale stesso (5). La ripresa funzionale non è mai completa e necessita fino a 24 mesi per completarsi. Se il trauma avviene nei tessuti molli del pavimento orale, come nel caso del nervo linguale, i due monconi del nervo si distanziano tra loro a causa dell’intrinseca elasticità. Lo sprouting assonale del moncone prossimale non potrà pertanto incontrare il moncone nervoso distale, esitando in un neuroma d’amputazione e l’assenza completa di ripresa funzionale.

La sintomatologia consiste in una riduzione della sensibilità (ipoestesia), fino alla sua completa scomparsa (anestesia). In questo caso il deficit è mal tollerato dal paziente tanto maggiore è l’area interessata, come nel caso del nervo linguale e dell’alveolare inferiore.

In circa il 10 per cento dei casi i sintomi sono però costituiti da algie di diverso tipo e questo condiziona la qualità della vita in modo drammatico, indipendentemente che il danno sia a carico di un ramo nervoso principale o secondario (6).

I sintomi sono inoltre legati anche alla funzione specifica del nervo interessato. Nel caso del nervo linguale verrà persa la sensibilità gustativa e la capacità di distribuzione del cibo omolateralmente alla lesione tra le arcate dentarie. A causa di una minor percezione della posizione spaziale della lingua, si registra inoltre un deficit di grado variabile di fonazione.

Se il nervo interessato dalla lesione è l’alveolare inferiore si può verificare un lieve ostacolo fonatorio e l’incapacità da parte del labbro inferiore di trattenere i liquidi o i cibi molto fluidi.

Successivamente alla sezione di un nervo il moncone distale va incontro a degenerazione walleriana. La sua ricostruzione dipende dalla rigenerazione al suo interno delle fibre assonali. Questa trae origine dai somi cerebrali del nucleo del trigemino che producono, entro 2-3 giorni dalla lesione, le sostanze rigeneranti che scorrono verso la periferia dando luogo al flusso assoplasmatico. Entro 20 giorni il flusso raggiunge il suo massimo e perdura decrescendo nel tempo per circa 18-24 mesi. In realtà la durata è assolutamente variabile tra gli individui e non è prevedibile. In accordo con questo processo rigenerativo, è intuibile che una ricostruzione microchirurgica abbia migliori chances di successo tanto prima questa venga intrapresa. Eccezione alla necessità di riapprossimare chirurgicamente i due monconi separati dalla lesione è costituita dalla presenza di un canale osseo che obblighi necessariamente gli assoni rigeneranti a direzionarsi verso il moncone nervoso distale. In pratica, se non vi è presenza di ostacoli all’interno del canale mandibolare quali impianti dentari, radici dentarie o spicule ossee, la rigenerazione avverrà spontaneamente, senza l’ausilio del chirurgo.

E’ opportuno però sapere che qualsiasi nervo sezionato che rigeneri spontaneamente all’interno di un canale osseo, o sia piuttosto ricostruito microchirugicamente, ha una ripresa funzionale mai completa, attorno al 75-80 per cento.

Nel caso di una sospetta lesione nervosa è opportuno ridurre l’edema e l’infiammazione locale in modo da sottrarre al danno meccanico quello legato all’ischemia da compressione all’interno del canale mandibolare piuttosto che quello infiammatorio. Nell’immediatezza bisogna quindi somministrare cortisonici ad alte dosi, ovviamente indagando che non esistano controindicazioni generali come il diabete o un’ulcera gastrica (tab.1).

Per un individuo di 70 Kg può essere somministrato Betametasone 5 mg al giorno per 5 giorni a partire dal giorno dell’intervento (es. Bentelan 5 cp 1mg durante la giornata). Per una somministrazione di così breve durata non è necessario scalare il dosaggio nei giorni successivi. E’ inoltre opportuno che si effettui una protezione gastrica per 10 giorni prescrivendo ad esempio Ranitidina 150 mg alla sera (es. Ranidil cp 150 mg).

Per aiutare e incentivare la riparazione nervosa si consiglia la somministrazione di L-acetilcarnitina (es. Nicetile 2 bust al giorno per 6 mesi) e acido alfa-lipoico (es. Tiobec 1 bust al giorno per 6 mesi).

La monitorizzazione del danno nervoso è inizialmente solo clinica (tab. 2), chiedendo al paziente se avverte lo stimolo proposto nella regione interessata dalla lesione (emilingua, emilabbro). Bisogna chiedere al paziente di chiudere gli occhi in modo che non influenzi involontariamente le risposte date. Viene poggiato leggermente uno specillo. Se questo è avvertito, si passa a un batuffolo di cotone, al tocco con entrambe le punte di una pinza divaricata e poi trascinando le due punte per circa un centimetro. La regione viene testata su tutta la sua estensione, comprese le zone limitrofe. Si propone il test simmetricamente sull’altro lato della bocca, chiedendo al paziente se esistono differenze di entità della percezione.

In caso di sospetta lesione del nervo alveolare inferiore deve essere testata anche la sensibilità dentaria con metodiche di prassi odontoiatrica. Nel caso del nervo linguale si può poggiare anche una lieve quantità di zucchero o di sale sul bordo linguale.

Questo test clinico viene ripetuto una volta al mese annotando i risultati in cartella ambulatoriale.

Da un punto di vista strumentale la situazione può essere oggettivata tramite l’esecuzione di un test elettrofisiologico (fig. 1) che comprende sia la ricerca della soglia di percezione sensitiva tattile e dolorifica tramite stimolazione elettrica dell’area di pertinenza del nervo sofferente che della ricerca del riflesso inibitorio masseterino (Mir, definito anche “tempo silente masseterino”), sempre ottenuto per stimolazione elettrica della stessa zona e registrazione dal muscolo massetere (7-8).

Il valore assoluto della soglia sensitiva, che è espresso in intensità di corrente erogata (milliampere), può variare a seconda degli elettrodi di stimolazione usati (ago elettrodi o microsfere) ma quello che è importante è lo scostamento percentuale tra il lato affetto e il lato sano che non deve eccedere il 33-34 per cento (valore ottenuto in un gruppo di soggetti sani di controllo).

Lo studio del riflesso inibitorio masseterino è effettuato a valori multipli della soglia di percezione sensitiva dolorifica con valutazione della presenza delle due risposte soppressorie Sp1 e Sp2 e del loro parametro di latenza espresso in millisecondi.

Il test deve essere eseguito a 40 giorni dalla lesione e a 3 mesi: la prima rilevazione indica il valore base ed è svolta dopo un tempo sufficiente per attendere un eventuale recupero di una sofferenza del nervo di tipo neuraprassico mentre la seconda, eseguita ad un’epoca in cui buona parte della ripresa funzionale deve essere avvenuta se il nervo è in grado di autorigenerarsi, da indicazioni relativamente all’andamento del processo di riparazione nervosa.

Nel caso del nervo linguale, se a tre mesi dall’evento lesivo non si evidenzia una buona ripresa funzionale clinica e strumentale, è indicato un intervento di microchirurgia ricostruttiva (tab. 3). E’ infatti esperienza degli autori che non si sia mai operato un paziente trovando il nervo integro se la sintomatologia anestetica non sia sostanzialmente variata entro tale data. Relativamente al nervo alveolare inferiore, la prognosi di recupero spontaneo è minore se a tre mesi il labbro e il mento sono ancora insensibili, ma è pur vero che l’area anestetica si ridurrà necessariamente entro i primi 12 mesi a causa della parziale reinnervazione cutanea e mucosa da parte dei nervi viciniori.

L’insorgenza di parestesie fastidiose (percezione di piccole scosse elettriche, punture, formicolii, etc.) è segno di rigenerazione nervosa nei primi mesi. Se però queste permangono nel tempo e incrementano di intensità fino a diventare molto disturbanti per il paziente e si associano al persistere dell’ipoestesia, si può prendere in considerazione un intervento microchirurgico ricostruttivo. Gli interventi microchirurgici devono essere eseguiti quanto prima per sfruttare il massimo del potenziale rigenerativo assonale, ma non devono essere intrapresi immediatamente per evitare di operare inutilmente persone in cui il nervo sarebbe in grado di rigenerare spontaneamente. E’ questo motivo che il timing del trattamento deve essere compreso appieno dal chirurgo orale e maxillo-facciale.

L’insorgenza di dolori ingravescenti durante il periodo postoperatorio fa porre indicazione per un intervento microchirurgico in tempi ristretti: i dolori sono infatti ben curabili con un intervento urgente e perdono di efficacia dopo un massimo di 12 mesi. In quest’ultimo caso si opta per una terapia farmacologica, prevalentemente costituita da antiepilettici (9). Altri farmaci, terapia psicologica o terapie non convenzionali possono essere testati nel tentativo di migliorare la qualità di vita degradata di questi pazienti.

Tecnicamente, sia in caso di anestesia che di parestesia dolorosa, che di algie, l’intervento più frequentemente consiste nell’evidenziazione dei due monconi del nervo, la rimozione del tessuto cicatriziale dalle estremità lese al microscopio e neurorrafia diretta con fili 10/0 in polipropilene per quanto riguarda il nervo linguale (fig. 2-4). Nel caso del nervo alveolare inferiore si sostituisce invece il tratto nervoso rovinato o il gap residuo con un tratto di nervo surale prelevato a livello della caviglia. Questo perché i monconi nervosi non sono in grado di scorrere per avvicinarsi tra loro all’interno del canale mandibolare.

Seguendo tale schema operativo i risultati della microchirurgia ricostruttiva, eseguita entro i primi 6 mesi dalla lesione, si attestano attorno al 75-80 per cento di ripresa funzionale nervosa (valutazione a distanza di due anni dall’intervento).

Le percentuali di successo si riducono col trascorrere del tempo. Se sono trascorsi più di 18-24 mesi dall’evento lesivo, appare logico prelevare lo stimolo nervoso da una fonte assonale “fresca” e quindi sicura: il nervo omonimo controlaterale (10-11).

BIBLIOGRAFIA

1 Biglioli F, Colletti G, Pedrazzoli M. Le lesioni del nervo linguale nell’estrazione dell’ottavo: diagnosi e terapia. Dentista Moderno 2008;10: 90-96.

2 Hillerup S. Iatrogenic injury to the inferior alveolar nerve: etiology, signs and symptoms and observations on recovery. Int J Oral Maxillofac Surg 2008;17:704-9.

3 Biglioli F, Allevi F, Lozza A. Diagnosi, trattamento e follow up delle lesioni trigeminali del cavo orale. Dental Cadmos 2014;82:31-47.

4 Seddon HJ. Three types of nerve injury. Brain 1943;66:237-88.

5 Bartling R, Freeman K, Kraut RA. The incidence of altered sensation of the mental nerve after mandibular implant placement. J Oral Maxillofac Surg 1999;57:1408-12.

6 Biglioli F, Allevi F, Lozza A. Inquadramento, follow up e terapia delle lesioni del nervo alveolare inferiore. Dentista moderno 2014;4:50-64.

7 Cabib C, Biglioli F, Valls-Solé J, et al. Traumatic lingual nerve injury assessed by sensory threshold and masseter inhibitory reflex. J Neurol 2013;260 (Suppl 1): Poster Session S230.

8 Renton T, Thexton A, McGurk M. New method for the objective evaluation of injury to the lingual nerve after operation on third molars. Br J Oral Maxillofac Surg 2005;43:238-45.

9 Backonja MM. Use of anticonvulsivants for treatment of neuropathic pain. Neurology 2002;59:S14-7.

10 Gennaro P, Gabriele G, Della Monaca M, et al. Mandibular nerve fascicular cross-face for sensitive recovery after mandibulectomy: a new technique. J Plast Surg Hand Surg 2013;47:228-31.

11 Biglioli F, Allevi F, Lozza A. Cross-tongue: a possible solution to long-standing lingual anesthesia. In press on British J Oral Max-Fac Surg.

Federico Biglioli: Specialista in Chirurgia Maxillo-Facciale e in Microchirurgi; Professore Associato di Chirurgia Maxillo-Facciale – Università degli Studi di Milano; Direttore dell’Unità Operativa Complessa di Chirurgia Maxillo-Facciale – Ospedale San Paolo di Milano. Mail: federico.biglioli@unimi.it

Fabiana Allevi: Medico Chirurgo Specializzando in Chirurgia Maxillo-Facciale – Università degli Studi di Milano; Unità Operativa Complessa di Chirurgia Maxillo-Facciale – Ospedale San Paolo di Milano.

Alessandro Lozza: Unità Operativa di Neurofisiopatologia (Direttore: Enrico Alfonsi); Fondazione IRCCS Istituto Neurologico Casimiro Mondino, Pavia – Università degli studi di Pavia.