di Giulio Cesare Leghissa (odontoiatra) e Filippo Turchet Casanova (odontoiatra)

È necessario prescriverli? Se sì quali? Con quale posologia? Queste sono le domande che vengono poste con maggiore frequenza durante i corsi di implantologia.

L’utilizzo degli antibiotici nella terapia implantare è uno dei temi fondamentali. Prima di tutto è necessario valutare le condizioni obiettive dell’area nella quale va fatto l’impianto: c’è in atto un processo infettivo o no? Perché se la zona non presenta segni di infezione è sufficiente la profilassi, mentre se sono presenti fatti infettivi è necessario tenere il paziente in terapia antibiotica.
A questo punto viene subito posta un’altra domanda: “Ma come, si fanno impianti in presenza di infezione?”.

SE È PRESENTE UN’INFEZIONE
La risposta viene dalla letteratura internazionale: “L’inserimento immediato di impianti permette una rigenerazione ossea nell’area precedentemente occupata dal dente estratto. Fa coincidere il periodo di guarigione post-estrattiva con la fase di integrazione minimizzando il tempo… rappresenta un notevole vantaggio per il paziente”. (1)

Quindi, già più di 30 anni fa si sapeva che l’implantologia immediata post estrattiva era una soluzione praticabile e vantaggiosa, ma anni dopo si affrontava l’analisi della post estrattiva in situazioni infette:

“In conclusione, l’osteointegrazione di impianti posizionati nelle condizioni di sfida più spinta, come gli impianti immediati in siti periodontalmente infetti raggiunge pieno successo”. (2) E ancora: “L’evidenza è che, impianti posizionati immediatamente dopo l’estrazione in siti con lesioni periapicali, evolvono verso risultati sovrapponibili a quelli di impianti immediati post-estrattivi posizionati in siti sani”. (3) E infine: “Scopo di questo articolo è di fare una revisione sistematica degli impianti immediati in siti con lesioni periapicali analizzando:

1 – la percentuale di sopravvivenza,
2 – le modificazioni del livello dell’osso crestale e dei tessuti marginali,
3 – la percentuale di complicanze,
4 – la comparazione dei risultati clinici con altri metodi di trattamento implantare.

Lo stesso articolo conclude che “l’evidenza disponibile suggerisce che gli impianti posizionati immediatamente in siti con lesioni periapicali, giungono a risultati clinici sovrapponibili a quelli posizionati in siti sani”.(4) Dunque è possibile, senza timore, fare impianti immediati post estrattivi anche in presenza di lesioni apicali o parodontali ascessualizzate. Naturalmente il paziente va posto in terapia antibiotica da 48 ore prima dell’intervento e mantenuto in terapia per altri cinque/sette giorni. Quale antibiotico e quale dosaggio verrà affrontato dopo e perché è un aspetto comune alle altre condizioni operative.

SE NON È PRESENTE UN’INFEZIONE
Se invece non sono presenti stati infettivi ci si può limitare alla profilassi. “C’è una sufficiente evidenza che l’uso di 2 gr. di amoxicillina somministrati per via orale 1 ora prima dell’intervento riduca significativamente il fallimento degli impianti dentali inseriti in condizioni routinarie. Rimane non chiaro se vi sia qualche beneficio nella somministrazione di antibiotici dopo l’intervento”. (5)

Citiamo un altro studio: “12 centri privati italiani hanno partecipato a questo trial, ogni centro garantendo 30 pazienti. Un’ora prima dell’intervento i pazienti venivano randomizzati, per assumere 2 gr. di amoxicillina o identiche tavolette di placebo. I pazienti del gruppo placebo hanno subito un numero di fallimenti implantari 4 volte superiore a quelli del gruppo che assumeva antibiotici”. (6) Citiamo un altro lavoro ancora: “Gli autori di questo lavoro hanno controllato 55 soggetti programmati per la chirurgia implantare. Una parte (gruppo test) ha assunto l’antibiotico, il gruppo placebo (gruppo controllo) ha assunto per l’appunto, solo placebo. Il gruppo test ha ricevuto 3 gr. di amoxicillina un’ora prima dell’intervento, il gruppo controllo 3 capsule di placebo 1 ora prima dell’intervento”.

Gli autori concludono che “l’uso della profilassi antibiotica per la chirurgia implantare è giustificato, e sembra migliorare la sopravvivenza degli impianti nel breve periodo, così come si traduce in minor dolore post operatorio e interferenza con l’attività quotidiana”. (7)

Infine, occorre spendere due parole anche per parlare della prevenzione dell’endocardite batterica. Ricordiamo che l’endocardite batterica rappresenta un gravissimo pericolo per i pazienti a rischio. Citando un lavoro del NICE (National Institute for He- alth and Clinical Excellence), ovvero uno studio retrospettivo che aveva lo scopo di l’incidenza dell’endocardite infettiva prima e dopo il 2008, data nella quale sono state promulgate le nuove linee guida nel Regno Unito che raccomandano la completa cessazione della profilassi antibiotica per l’endocardite batterica, si legge che: “Il risultato dell’applicazione di queste linee guida è stato un significativo aumento delle endocarditi infettive. Da marzo 2013 ci sono stati approssimativamente 35 pazienti in più per mese ai quali è stata diagnosticata l’endocardite infettiva di quanti non ve ne fossero prima dell’introduzione di queste linee guida”. (8)

CONCLUSIONI
Dunque la letteratura internazionale concorda su alcuni punti fondamentali.
a) Utilizzare sempre gli antibiotici per la terapia implantare;
b) Come profilassi impiegare 2/3 gr. di amoxicillina un’ora prima dell’intervento se l’area è sana;
c) Come terapia antibiotica si comincia a somministrare l’antibiotico 24/48 ore prima dell’intervento se l’area è infetta.

Quale antibiotico? Anche su questo punto c’è accordo nella letteratura: il farmaco d’elezione è l’amoxicillina (meglio se con acido clavulanico). Solo per la terapia, non per la profilassi. Concludiamo con questo lavoro: “Quindi, di fronte a un aumento del 5% di fallimenti nei pazienti senza antibiotico, si può concludere che pur non sapendo quali siano esattamente i meccanismi che determinano tale aumento di fallimenti, va consigliato agli odontoiatri di usare o una singola dose di 2 gr. di amoxicillina un’ora prima dell’intervento oppure 1 gr. un’ora prima dell’intervento e 1 gr. ogni 12 ore successive per un totale di 3/4 gg”. (9) (10)

BIBLIOGRAFIA
1) R.J.Lazzara: “Posizionamento immediato dell’impianto nella sede estrattiva: vantaggi chirurgici e protesici.” riv. Int.Parodont.Odont.Ric. 1989; 5:333- 342
2) A.B.Novaes, V.Papalexiou, M.F.Grisi, S.Souza, M.Taba, J.K.Kajiawara: “Influence of implant microstructure on the osseeointegration of immediate implants placed in periodontally infected sites.” Cli.Oral Impl.Res. 2004; 15:34-43
3) Lee CT, Chuong SK, Stoupel J. «Survival Analysis and Other Clinical Outcomes of Immediate Implant Placement In Sites with Peirapical Lesions: Sustematic Review» J Oral Maxillofac Implants 2015;30:268-278
4) «Survival Analysis and Other Clinical Outcomes of Immediate Implant Placement in Sites with Periapical Lesionis. Systematic Review» CT Lee, SK Chuang, J Stoupel, JOMI 30,2,2015:268-2
5) Esposito M, Grusovin MG, Talati M, Coulthard P, Oliver R, Worthington HV, “Do preoperative antibiotics prevent dental implant complications?” EBD vol 9 n. 4 2008-pag.109
6) Esposito M, Cannizzaro G, Bozzoli P, Consolo U, Felice P, Ferri V, Landriani S, Leone M, Magliano A, Pellitteri P, Todisco M, Torchio C: “Efficacy of prophylactic antibiotics for dental implants: a multicentre placebo-controlled randomised clinical trial” Eur J Oral Implantol 2008; 1(1): 23-31
7) R Nolan, M Kemmoona, I Polyzois, N Claffey “The influence of prophylactic antibiotic administration on post- operative morbidity in dental implant surgery. A prospective double blind randomized controlled clinical trial” Clin. Oral Impl. Res. 25, 2014/252-259
8) MJ Dayler, S Jones, B Prendergast, LM Baddour, PB Lockhart, MH Thornhill “Incidence of infective endocarditis in England” Jada, 146(9) September 2015: 702
9) Marco Esposito, Maria Gabriella Grusovin, Vasiliki Loli, Paul Coulthard, Helen V Worthington
“Does antibiotic prophylaxis at implant placement decrease early implant failures? A Cochrane systematic review” eur J Oral Implantol 2010;3(2):101-110
10) Romandini M, De Tullio I, Congedi F, et al. Antibiotic prophylaxis at dental implant placement: Which is the best protocol? A systematic review and network meta-analysis. J Clin Periodontol. 2019;46(3):382-395. doi:10.1111/ jcpe.13080